前言：作为我国现阶段医疗改革的重要组成部分，分级诊疗一直被视作缓解我国医疗需求过于集中问题的核心路路径之一。在今年1月10日国务院所颁发的《“十三五”卫生与健康规划》中也明确提出，建立符合我国国情的分级诊疗制度是提升医疗服务水平的主要任务。为贯彻 “分级诊疗，防治结合，以防为主”的卫生方针，借鉴糖尿病、高血压社区健康管理成功经验，四川省人民医院与成都高新区政府，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病为突破口，以“省级医院优质资源下沉”为主抓手，共同建立了医疗联合体——四川省人民医院高新门诊部∙永安社区卫生服务中心。

加强慢病管理推进分级诊疗 让患者在“家门口的省医院”看关节炎

　 　四川在线消息 目前，在加强慢病管理与推进分级诊疗上，四川省人民医院高新门诊部∙永安社区卫生服务中心，逐步拓展“医疗联合体”模式的风湿病诊疗覆盖模式，积极探索“新管理模式”下关节炎规范管理，通过开展“骨关节炎‘健康’体检与关爱项目”，开设风湿病专科门诊及专家门诊，开展多项先进的风湿病诊治技术和服务，建立“关节健康小屋”进行社区居民的骨关节功能筛查，对患者实施长期随访及健康教育，为广大患者建立了更加便利，精密和智慧的双向转诊就医渠道和社区慢病管理系统，让社区居民在“家门口的省医院”把关节炎看，已形成了“社区首诊、分级诊疗、双向转诊”科学合理的就医秩序。

　 　为帮助社区居民能在早期及时发现骨关节炎，5月19日，四川省人民医院风湿免疫科、四川省人民医院高新门诊部∙永安社区卫生服务中心联合开展了以 “关注您的骨健康，相约2017.5.19”为主题的大型健康公益活动。四川省人民医院事业发展部部长温尔刚、风湿免疫科朱静主任医师、龙武彬主任医师、刘建副主任医师、骨科吕波主任医师等亲临活动现场，为参与活动市民提供疾病咨询服务，并进行骨关节炎评测和骨密度筛查。当天有150多名患者前往活动现场咨询，在骨关节炎评测中，年龄大于60岁的占88%，筛查结果为中重度骨关节炎的患者将进行进一步的检查和治疗。

　 　采访中，温尔刚部长介绍说：“作为四川省最大的风湿免疫科疾病治疗中心之一，四川省人民医院风湿免疫科在风湿性疾病的诊疗技术已达国内先进水平。为积极响应国家政策，我院以‘人才下沉、资源下沉’为手段，努力引导优质医疗卫生资源流向基层，支持基层医疗卫生机构的‘服务能力提升，服务效率提升’，强化基层医疗卫生体系建设。近年来，省人民医院通过与高新门诊部的上下融动，实现了纵向资源流动、横向管理对接，推进了分级诊疗的发展，让永安社区老百姓在家门口就可以享受省级医院骨关节炎等风湿病的诊疗服务。这对减少或避免患者求医道路的曲折性和不良后果的产生，节约看病时间和医疗成本，缓解‘看病难、看病贵’的问题，以及提高生活质量都具有重要的影响和意义。”

推进分级诊疗，建立关节炎慢病管理系统

　 　目前，在我国关节炎患病率居高不下，已成为仅次于高血压第二大常见慢性病。其中，骨关节炎是最为常见的一种慢性关节疾病，以关节软骨的变形、破坏及骨质增生为主要特征，且其随患者年龄增加患病率也在增加。根据目前统计，我国60岁以上人口已超过1亿，骨关节炎患病率达50% ，患者约超过5000万，75岁以上的人群则达到80%。

　 　不仅如此，“关节炎也是仅次于心血管疾病导致成人肢体残疾的第二大原因，显著增加患者的医疗费用支出、降低生活质量以及增加其功能障碍的全因死亡率。随着我国人口老龄化进程的加速，我国骨关节炎患者将增长迅速，而由骨关节炎带来的医疗负担等影响和危害也会大幅增长，未来防治形势依然严峻。”朱静主任指出。

　 　对此，我国高度重视人口老龄化及其社会、医学危害，政府采取一系列措施降低慢性疾病的蔓延。2017年，国务院颁发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》强调，针对骨关节炎等慢性疾病管理，应积极推进、完善双向转诊程序，畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊等分级诊疗制度建设，以应对我国骨关节炎等慢性病挑战。

　　 “为了满足骨关节炎患者日益增长的诊疗需求，改善大医院人满为患，社区医院寥寥无几的就诊现状，高新门诊部与省人民医院着力推进关节炎慢病管理系统建设，将原本由大中型医院日常所承担的骨关节炎体检、门诊和康复性治疗及评估等分流到社区，让社区首诊、上下双向转诊、疾病难易分治、上下联动成为现实，逐步形成骨关节炎‘小病在社区，大病去医院，康复回社区’的格局，建立了社区骨关节炎等慢病管理系统。”温尔刚部长说。

省风湿科专家入驻社区，最大化发挥医疗资源效能

　 　现阶段，我国不仅面临着骨关节炎庞大患病人群且逐年递增的严峻挑战，患者对骨关节炎及其危害认知不足和防治意识薄弱，就诊率低、晚确诊、患者依从性差等问题也非常突出。仅有半数骨关节炎患者主动前去医院就诊，大多数患者往往等到疾病发展严重了才去就诊，患者从出现膝关节疼痛到确诊为骨关节炎的平均延误时间长达两年之久，91.6%的患者仅在出现膝痛时才进行随诊，患者的就医习惯和诊治仍不规范，导致疾病的持续加重，大大增加临床治疗和康复难度。

　 　“为改善骨关节炎诊治现状，我们让院本部的风湿科专家入驻永安社区卫生服务中心，与全科医生共同呵护风湿病人。”温尔刚部长介绍说：“高新门诊部还搭建 ‘关节健康小屋’，增加社区居民的参与度、获得感和体验感，以科学的体检流程，进行疾病筛查和评估，帮助社区居民发现骨关节炎于早期。并通过定期举行患者教育会，制作分发疾病教育资料，提高居民对骨关节炎及其危害认知水平，促进骨关节炎的早诊早治。此外，患者还可以在高新门诊部直接预约省人民医院本部的挂号、检查及住院，医院均开通了绿色通道。高新门诊所有的药品和耗材均由医院采购，凡省医院本部有的药品本中心都可根据患者需要取回。”

　 　刘建副主任医师表示：“在骨关节炎发生前，我们有教育及预防措施，在发生后我们有治疗及干预措施，逐步形成了从疾病认知，到体检筛查、疾病诊断、治疗评估，再到分级诊疗的一个全程、连续、闭合和循环的关节炎慢病管理系统，最大化发挥省人民医院的医疗资源效能，为社区居民提供最优化的疾病防治策略和最优质的医疗服务，大大提升了关节炎筛查率、就诊率、确诊率，提高了患者治疗的依从性、生活质量及骨关节炎长期管理质量。”

　　 此外，朱静主任指出，我国是世界人口和老年人口最多的国家，同时也是骨质疏松和潜在骨质疏松症患者最多的国家，对骨质疏松的防治问题正受到社会各界的重视。骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛苦，且治疗收效很慢，一旦骨折又可危及生命，关注骨密度，势在必行。因此，高新门诊部在开展社区“骨关节炎‘健康’体检与关爱项目”的同时，也会进行骨密度筛查，帮助居民了解骨骼健康状况。

四川省人民医院高新门诊部骨科吕波主任医师接受采访

自我评估《问卷》，助力社区骨关节炎长期规范管理

　 　目前，对于糖尿病、高血压等这些常见的慢性疾病来说，患者的自我管理意识、临床诊断和治疗手段已经非常成熟，像糖尿病和高血压患者一样通过熟练操作血糖仪、血压表来及时了解自己的病情并进行科学管理。但对于骨关节炎慢病的管理而言，在疾病评估、临床诊疗上简易的评估工具相对缺乏。

 　　朱静主任指出：“以往对骨关节炎诊疗，是凭借医生的临床经验，依据患者的表述和临床表现及病程发展进行诊疗。临床决策缺乏相应的客观量化指标，则会导致治疗方式的粗放和不规范，以及对患者缺乏有效的疾病动态监控，尤其是对于临床经验甚少的社区医师而言，难以保证疾病的远期疗效和长期管理，增加了疾病的管理难度。”

　 　随着我国自主开发的《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》由科研成果转化为在社区医院的广泛使用，为实现骨关节炎长期规范管理带来转机。由《图视化膝关节炎患者自我评估问卷》缩减的《膝关节炎自我评估》表，让关节炎“筛查体检、门诊首诊、治疗再评估”在社区医院内完成变成现实，通过此评估量表以及依据其设立的“关节健康小屋”对社区高危人群进行体检，医生和患者可以依据体检结果获得风险评分病并匹配风险彩色手环，来决定是否需要进一步检查以及是否需要药物治疗。

　 　龙武彬主任表示：“现在患者不用再花力气去回忆自己模糊的病情感觉，可以通过每周一次或每月一次定期评分，在家或者在社区‘关节健康小屋’轻松完成病情记录，客观了解病情程度、进展情况和治疗效果。同时，《膝关节炎自我评估》也为社区医生对膝关节炎临床诊疗、制定治疗方案和康复计划提供了准确的参考依据，对于提高社区关节炎诊治水平以及患者的生活质量带来更多的获益！”