——广元市积极推行健康管理服务新模式

我市于2012年在所辖县区各选择1-2个乡镇开展全科医生签约服务试点，2013年起在全市全面推开全科医生签约服务，共签订服务协议231 万份，签约率达93 % ，其中，部分中心卫生院签约率已达100%。签约家庭医生服务模式，在改变公共卫生服务模式的同时，也在改变基层群众的生活。

 一、签约到户，公共卫生服务落到实处

（一）按户自愿签约。签约服务以自愿为原则，以老年人、糖尿病和高血压慢性病患者为重点人群，按户签约。签约居民对签约医生服务不满意的，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）协调解决，必要时可解约或另选签约医生。

（二）分片区责任到人。乡镇健康管理责任医生由卫生院在临床医师、公卫人员中选择并确定责任区域，村健康管理责任医生由本村卫生室医生担任，一村有多名医生的，由村民自主选择1名村卫生室医生为健康管理责任医生。乡镇卫生院责任医师服务群众的满意度按年度考核结果与绩效工资挂钩，村卫生室医生按照服务对象的多少、服务项目内容、服务质量等与绩效考核挂钩。签约责任医生至少每月巡访一次责任对象，免费为其提供包括基本公共卫生服务项目、基本医疗、双向转诊、康复等个性化服务项目以及家庭病床等特需服务项目的签约服务内容。

（三）统一服务规范。要求签约医生做到“五主动”（主动介绍、主动宣传、主动答疑、主动健康教育、主动征询意见）、“五规范”（上门行为规范、称呼称谓规范、文明用语规范、着装礼仪规范、签约程序规范）；按照统一编印签约服务手册，做好服务记录，并将相关内容及时录入电子档案。

（四）强化平台建设。加大财政投入，加快推进一体化管理、标准化建设和信息化建设，延伸服务网络，为签约服务提供村级网点、上门服务、信息网络等平台支持。2013年，财政投入1.16亿元用于基本建设与设备配置，在完成市县乡村四级医疗卫生机构诊疗信息系统和电子健康档案系统的基础上，加快推进城乡居民健康服务“一卡通”、社区预约和双向转诊系统建设。目前全市2498各村卫生室已实行紧密型一体化管理，进一步夯实签约服务基础。

推行责任医生签约免费服务，既明确了乡、村两级健康管理责任医生的服务对象和服务内容，又使城乡群众人人都有了自己的保健医生，使基本公共卫生服务项目工作切实落到实处。

二、服务到人，健康管理凸显实效

（一）推行组团服务，签约事项落实到位。全市258个乡镇卫生院（含地名卫生院）按照“定区域、定人员、定责任”的“三定”原则，整合乡村两级医疗卫生资源，将辖区划分为若干健康管理责任网格，在每个网格区域内按“3＋X”的方式配置一个健康管理服务团队，“3”即：每个服务团队至少有乡村医生1名、乡镇卫生院的临床医生或护士1名、防保医生1名，“X”即是根据工作需要，再配备医生、医技等卫生技术人员若干名。健康管理服务团队的职责一方面是进村入户开展巡回医疗、送医送药、就诊转诊指导等综合服务和采集健康信息，另一方面，是在卫生院内建立健康档案、开展健康评估、慢病管理、老年人管理、计划免疫、儿童保健和孕产妇保健等基本公共卫生服务。对组团服务检查出有慢性非传染性疾病或慢病高风险的个体，由服务团队制定健康管理计划，再由签约责任医生实施健康干预。目前，全市230个乡镇均已建立家庭健康管理服务团队，覆盖2498个行政村。实行组团式服务，改变了基层卫生院长期实行的由一个人包揽一村或几村所有预防保健工作的通行做法，将临床医疗的会诊制度引入到公共卫生服务和管理中，有效缓解了基层医疗卫生机构因缺乏全科医师，不能提供较高水平的防治结合卫生服务的矛盾，提升了基本公共卫生工作服务水平。“全程健康管理”服务更好地满足了签约居民的需求，确保了签约服务落实到位。

（二）主动上门服务，健康管理全面推进。我市推行的上门服务包括“组团式”和个体两种服务方式。“组团式”上门服务，即群众称的“流动卫生院”。由乡镇卫生院组织健康服务团队，每季度深入各村进行一次医疗卫生服务。健康服务团队到村开展健康服务前，由乡村医生通知村干部组织村民。健康服务团队到村后，首先，集中召开健康教育“坝坝会”，开展健康咨询互动，解答群众关心的健康问题；其次，开展健康体检、健教处方、疾病诊疗、辅助检查（血糖、心电、B超等）、药品配发、新农合报账等“一条龙”健康服务;最后，深入农户对高血压、糖尿病、精神病患者等六类重点人群开展随访服务，对行动不便的慢性病病人，开展送医送药服务。对服务团队确定的重点病人，由乡镇卫生院督导签约医生进行跟踪服务。个体上门服务由乡镇卫生院和村卫生室责任医生携带“XXX卫生院健康管理小药箱”，不定期深入到农户，开展健康信息采集、送医送药、健康指导、宣传教育等健康服务。近两年来，全市开展组团流动服务1196场次，服务人群94多万人，送医送药上门服务57万人次。管理高血压198270人，Ⅱ型糖尿病78067人，管理重性精神疾病患者10273 人;累计管理65岁以上老年人373622人，孕产妇健康管理87890人，0—6儿童健康管理293272人，，管理率达98%以上。

（三）拓展保健服务，防病治病实现互补。一是在部分中心卫生院设立“自助式健康检测室”，免费对群众开放使用，方便群众体检。二是在乡镇卫生院引进超声骨密度监测仪、儿童智力测试系统、胎儿孕妇多参数监护仪、新生儿听力监测仪等设备，在基层防保中增加儿童药物水疗、母乳喂养“悄悄话”服务等项目。江口镇卫生院自筹70万元建起广元市农村地区第一家孕产妇儿童保健中心，自2013年7月—2013年12月，有102名孕妇和1500人次儿童接受了保健服务。让边远山区农村儿童享受到了过去只有城市儿童才有的保健服务，增强了基层医疗卫生机构公共卫生服务能力。

全市推行签约家庭医生服务模式两年来，深受群众欢迎，基本公共卫生服务凸显成效。一是提高了医疗健康服务可及性。家庭医生式签约服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，健康管理能力得到切实加强。二是强化了责任医生对基本公共卫生服务的责任感。从坐等患者上门变为深入社区主动为居民提供服务，签约措施提高了责任医生的责任感，因为有群众的监督，他们感觉肩上担子重了。三是广大居民对基本公共卫生服务和健康知识的知晓率提高了，健康教育、慢病管理、康复、计划生育等服务项目得到落实，居民健康意识不断增强，更多的人知道了基本公共卫生服务这项惠民政策，从而主动接受服务。四是促进了三级卫生服务网络建设，通过这项专题工作，网底牢固了，乡村医生的价值感增强了，团队意识增强了，群众对我们的医生信任了。五是进一步树立了良好的卫生形象。基层医生由原来的等病人上门转变为主动为群众上门服务，和群众关系拉近了，医患关系更加和谐。