宜宾卫生网7月9日讯（王贤清）2014年6月，宜宾市卫生局出台了《宜宾市县乡村联动服务慢病、老年人管理实施方案》（以下简称《方案》），《方案》明确要求对慢病及老年人管理建立县乡村联动服务的管理模式，在县、乡、村三级有明确的责任医师，各级责任医师分片负责慢病的筛查、确诊、治疗及随访等，并将其慢病管理工作进行绩效考核，考核结果与补助或绩效工资挂钩。对不能开展辅助检查的乡镇由区县卫生局统一组织协调将老年人体检进行委托服务。

通过整合利用县域内医疗卫生资源，坚持公共卫生服务与临床服务相结合，建立原发性高血压、2型糖尿病、65岁以上老年人健康管理全程服务绿色通道，提高规范化管理率，减少并发症和致残率，提高其生活质量。

通过明确工作目标，对辖区内高血压、2型糖尿病患者、65岁以上老年人健康管理实行县、乡、村三级联动服务管理模式。确定责任医生，在县、乡、村三级医疗机构各明确一名责任医生（县、乡两级责任医生原则上应为临床类别）。视村卫生站、乡镇卫生院责任医生的执业资质和服务能力情况，明确县级责任医生的职责。明确职责分工和工作流程，村卫生站、乡镇卫生院按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求负责组织、实施35岁及以上居民血压、血糖的筛查及65岁以上老年人年度健康体检，对筛查出的可疑高血压、2型糖尿病患者，交由具备临床执业医师（含助理医师）资质的责任医生确诊，并由该责任医生负责为患者开具规范用药处方，制定个性化的非药物治疗措施，对有疾病的老年人进行健康评估和保健或者治疗指导。县级责任医生负责对责任区域内乡、村两级责任医生进行专门业务培训和指导，按照规范对责任区域内的病人进行随访，负责无临床执业医师（含助理医师）资质的乡镇和村的慢病和老年病的健康评估、保健和治疗指导。做好委托服务，对未开设辅助检查的乡镇卫生院，将辅助检查委托有执业资质的机构承担，要签订委托协议，明确双方职责和考核办法。

通过加强组织管理，县（区）卫生局要根据县域内医疗资源的分布情况制定切实可行的实施方案，以乡镇卫生院无临床执业医师（含助理医师）的乡镇为本年度重点，安排责任心强的县级责任医生服务基层。调动乡镇卫生院临床执业医师参与慢性病、老年人健康管理的积极性。明确县、乡、村三级责任医生的联系方式。加大培训力度，县（区）卫生局要将县级责任医生列入县基本公共卫生服务均等化指导中心专家组成员，对县、乡两级责任医生进行《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的高血压健康管理规范、糖尿病健康管理规范、老年人健康管理规范的培训，考核合格方可上岗。采用对口帮扶和免费进修学习等方式，不断提高下级医生的服务能力。认真做好协调配合工作，县级基本公共卫生指导中心负责全县（区）的慢性病、老年人健康管理的总体业务指导，乡镇卫生院公共卫生科管理人员负责本乡镇的组织协调工作，组织集中体检筛查工作，制定相关登记表册，不定期抽查村级医生为病人的随访服务情况，负责为本乡镇的各级临床责任医生提供相应资料，并且收集好临床责任医生的相关资料统一归档。加强考核、落实经费补助，县（区）卫生局制定对责任医生的考核细则，将考核结果与其补助或绩效工资挂钩。根据县级责任医生承担的现场确诊、随访、指导、培训等工作测算其工作补助标准，在其对口负责的乡镇卫生院的基本公共卫生服务项目经费中列支。