上海复旦大学附属肿瘤医院2015年底启动了乳腺健康全程管理模式，在国际上首次提出单病种健康全程管理的理念。那么3个月来乳腺健康全程管理模式是如何运行的？效果又如何呢？

　　记者采访发现，乳腺健康全程管理模式以健康人群与患者为中心，借助互联网工具在健康宣教、筛查、诊断、多学科综合治疗、随访等方面，在与乳腺健康相关的全部环节中匹配相应的医疗资源，提供相应的医疗服务，以此推动分级诊疗、双向转诊等医改措施。

　　谈到创立全程管理模式的初衷，复旦大学肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏解释：“乳腺健康全程管理模式的实质是基于科室整体的架构优化与医疗资源再配置，实现科室内部的分级诊疗，而非仅仅只是流程上的变化。因此，可以真正触动医疗服务核心，体现医生服务价值，是以医疗机构为主导的针对健康人群与患者的单病种健康全程管理平台。”

　　以微信平台为技术依托

　　乳腺健康全程管理平台以微信平台为技术依托，以服务健康人群和医院治疗的乳腺癌患者为核心，是集宣教、筛查、诊断、手术、决策、配药、随访的信息平台，覆盖“若初医助”“个人中心”和“科普宣教”3个板块数十个子系统的业务功能板块。

　　2015年末，复旦大学附属肿瘤医院的乳腺健康全程管理平台“e随访”微信公众号开通，3个月就聚集了5800余位粉丝，曾在肿瘤医院治疗的粉丝数接近2500人次。

　　住院治疗的患者只需关注“e随访”公众号，在解读报告的栏目中上传自己的检查报告照片，后台的医师团队给予专业的指导意见，如遇疑难病例或出现转移复发的患者，后台医师会把情况反馈至主诊医师，同时交每周一次多学科讨论，并为患者的后续门诊诊疗做好预约工作。此举能将患者过去两周才能完成的诊疗过程，压缩在1.5小时内解决。运行3个多月来，后台医师累计为350余位患者进行了远程解读报告。

　　乳腺疾病管理正逐渐走向“慢病管理”模式。乳腺健康全程管理平台为每名住院患者定制了一本“健康护照”，可以视为具有专属ID的健康管理档案。每个患者通过查阅宣教知识，记录治疗过程提高乳腺癌患者“慢病管理”的健康意识和随访能力。

　　管理平台给予预先分诊

　　上海复旦大学附属肿瘤医院在乳腺外科进行了诸多改革，包括导诊加成、随访加成、流程加成、形象加成等等。

　　邵志敏主任介绍，所谓的导诊加成也叫流诊，病人可以通过微信平台预约，我们保证病人第二天能看上病，但看什么医生需要进行筛选，后台会把初诊需要手术的患者分流到专家号，专家通过后台直接给病人挂号，不需要通过纸制加号，那些随访的老病人被分流到主治医生配药。

　　肿瘤病人随访过程中，往往会发生一些问题，如第一年开刀以后随访很高，但是第二、第三年慢慢减少，如何提高随访率是每一位医生面临的问题。

　　为此，主诊医生会教病人加入乳腺健康全程管理平台，以后病人有什么问题可以直接在平台跟医生沟通，可以相互传送检查报告，医生及时解答。邵志敏说，这样一个相互信任的关系建立以后，病人满意度高了，为以后的随访带来了便利，这就是随访加成。

　　一直以来，乳腺癌患者先看乳腺外科，手术后重新挂号看化疗科医生，化疗结束再重新挂号看放疗科医生。如今，乳腺健康全程管理平台组建肿瘤多学科加成，即把多个医生团体联系起来，使病人在内部流程当中不走冤枉路，不仅提高了医疗的服务度和满意度，效率也大大提高。

　　记者发现，患者全程管理新模式，打破了固有就诊流程。随访患者有的放矢预约配药，实现了就诊人群“按需分流”，为更多初诊、疑难杂症患者腾出稀缺资源。掌上的“移动医师”和便捷的预约就诊通道，提高了患者的就诊体验，数据显示，2015年7月至9月，肿瘤医院乳腺外科手术量同比增加20%，中位等候时间减少15％；普通门诊中，配药总量同比增加25%，中位等候时间减少50%。

　　每个病人出院时，外科医生管理平台会给他一本护照，护照上注意事项、随访、治疗都讲的清清楚楚，特别是病人的肿瘤分型，也给她写好，让病人知道自己是什么样的分型，后续需要做什么治疗。邵志敏对记者说，虽然平台为病人的随访和管理以及后续治疗提供了很大帮助，但这只是初步，目前还在不断地加以完善，特别是多学科之间怎么加以合作，这都是我们今后不断加以探索的内容。

　　乳腺癌相关链接

　　乳腺癌是威胁我国女性健康的头号杀手。数据显示，我国每年新确诊乳腺癌病例占全球12.2%，且新发病率增长速度是世界平均水平的两倍。其中，我国城市地区发病率是农村地区的两倍，而上海、广州、北京等大城市更是乳腺癌的重灾区。值得注意的是，我国女性诊断为乳腺癌的中位年龄为48~50岁，比西方国家早10~15年。

　　尽管近年来乳腺癌发病率呈不断上升趋势，然而，让人欣喜的是，乳腺癌患者的生存机会已获得了大幅提升。

　　随着医疗手段的不断进步，目前我国早期乳腺癌的治愈率不断提升，而晚期乳腺癌的生存时间也获得了显著延长。遗憾的是，一些患者对早诊早治并没有足够重视，而另有一些患者则在确诊后过度恐慌，盲目求治，未能及时接受乳腺癌的规范化治疗，进而在抗癌过程中陷入被动局面。

　　与发达国家相比，由于我国早期筛查和早期诊断还有待提高，加之不同地区以及城乡之间规范化诊疗水平存在一定的差异，我国约有6%~7%的患者初诊时即为进展期乳腺癌。

　　数据显示，晚期乳腺癌患者诊断后的总体中位生存期为2~3年，5年生存率仅有5%~10%，因此乳腺癌的早诊早治在临床上具有非常重要的意义。

　　乳腺癌并非单一疾病，而是可以根据基因不同分为至少4个亚型，即LuminalA型、LuminalB型、HER2阳性、三阴性。不同亚型乳腺癌需要不同的针对性治疗，因此明确疾病类型是成功治疗的前提。

　　据了解，LuminalA型乳腺癌主要以内分泌治疗为主；LuminalB型乳腺癌需根据具体亚型考虑多种辅助治疗相互结合；HER2阳性乳腺癌对于常规化疗、放疗不敏感，根据国内外权威指南推荐必须进行规范化的抗HER2靶向治疗。而三阴性乳腺癌目前尚无针对性的治疗方法，仍以化疗为主。

　　因此，患者在确诊乳腺癌后，必须尽早明确疾病类型，从而及时采取针对性的规范化治疗，争取最大限度治愈机会。记者 姬薇


（工人日报   姬薇）