医改四年无样本
　　
　　医疗体制改革自2009年4月在全国拉开序幕以来，曾经提出非常明确的改革目标，即基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

　　然而四年的时间已经过去，上述目标仍然只是一种愿景，同时，新问题却层出不穷。业内人士及专家学者都有“石头摸不到了，河该怎么过”的困惑。

　　就医改成果以及未来公立医院改革走向等问题，经济观察报专访了全程参与和研究医改的广东省卫生厅副厅长廖新波。

　　三级医疗体系名存实亡

　　经济观察报：医改已经进行了四年，在你看来取得了哪些成果，还存在哪些亟待解决的问题？

　　廖新波：今年3月，有关方面宣布，医改三年目标如期完成，取得了巨大阶段性成效。其主要成效可以概括为“四提高、一降低”：基本医疗保障水平明显提高；基本公共卫生服务均等化水平明显提高；基层医疗服务能力明显提高；基层医疗机构服务效率明显提高；基本药物价格明显降低。

　　然而，始于2009年的医改，如今已有4年时间了，我们取得了什么成绩呢？实际上我们仍然在深水区徘徊，仍然在持续攻坚之中。

　　目前我们的医改要改什么？最重要的还是要解决公平的问题。在保障体系里面最讲公平，医疗基本服务的提供也应该是讲公平的。医改新方案提出，我们要在医改中把医疗基本服务作为公共产品提供给全社会，就是要建体制、保基本。

　　过去整个医疗体系可以说是比较完整的，当然这个完整要加引号。医改四年了，看病依然难、依然贵。

　　公立医院改革还处于试点阶段。试点阶段意味着什么？我们要涉水了，要进入深水区了。进入深水区意味着利益格局要重新分布，要面对各种利益集团的博弈，这不仅仅是钱、权、利益的博弈。按照十八大的提法，要达到全民享受医保的水平，医保刚刚开头，任务十分艰巨。

　　事实上，在四年的医改里，我们基本上没有样本出台，也就是说，没有一个成功的公立医院改革样本，只是在某些方面有所探索。这就是医改的现实。

　　经济观察报：中国整个医疗服务体系的现状究竟如何？

　　廖新波：整个医疗服务体系的现状可以归纳为几个方面的问题。

　　首先是基层医疗体系，包括一级、二级医疗服务机构能力不足，不能担负起初级卫生服务的功能；

　　其次是全科医师队伍“守门”难。大多数病人无序流向大医院，尤其是高级别的医院，城市大医院不得不承担了大量常见病、多发病的诊疗任务。此举导致医疗卫生资源的极大浪费；

　　再就是由于各级医院片面追求经济效益的最大化，形成了各自独立、相互竞争的格局，造成医疗行为的扭曲，淡化了公立医院的公益性，损害了医疗服务体系的运行效率。

　　至此，中国既有的三级医疗服务体系的框架已经名存实亡，丧失了其所应具有的功能组合。

　　经济观察报：导致上述问题的症结何在？

　　廖新波：我认为最大的症结是投入机制方面的问题。由于我们投入机制的缺陷造成了城市和乡村资源分布不公，城市获得了更多的资源，越到下面越是投入得少。在农村，甚至在县级医院根本没有政府的投入，甚至有些地方还从可怜的县级医院拿走钱。

　　所以，如果不建立公平的投入机制，必然会出现目前这样的状况。一二级医疗机构服务能力不足，从基本建设、服务到技术提供、人员水平都不足，使其不能承担起“守门员”的责任；第二是浪费，大量优秀资源集中在大城市，形成大量的浪费。

　　在改革路径方面，世界上其他国家的全科医生制度为我们树立了典范。在医改的背景下，怎么吸引全科医生到下面去，是我们必须要考虑的问题。在过去的医疗体制里面，不管赤脚医生做得怎么样，但确实解决了一些实际的问题。

　　经济观察报：很多人认为医疗领域之所以出现很多问题，是因为医疗领域过度市场化，你是否赞同这样的观点？

　　廖新波：我认为政府只要创造一个公平、公正的环境，不管是买服务还是提供服务都OK。但事实上，政府既没有很好地买服务，也没有很好地提供服务。三级医疗体系虽然还存在，但实际上已经没有了。

　　深圳在解决农民工就医问题，解决社区医疗问题方面下了很大的功夫，深圳做得非常好，为什么？因为有了投入。

　　很简单，如果你是私人资本，你会投入到没人看得起病的地方吗？不会，这就需要体现政府的责任，政府就是要提供公平的环境。

　　但是，在这方面，即便是得到最多资金与资源投入的城市大医院，政府投入仍然非常不足。以2010年广州、深圳、香港三个城市的收支情况为例，广州、深圳、香港三个城市的GDP分别为10604.48亿元、9510.91亿元和17841亿港元；三个城市的医疗预算开支分别为21.5亿元、43.41亿元和540亿港元，三个城市教育加医疗预算开支占税收的比例分别为1.33%、5.48%和44.92%，内地财政对教育医疗的投入状况由此可见一斑。相比之下我们太可怜了。正是由于上述原因，公立医院不得不走向市场化，最终扭曲其公益性。

　　所以说医改多年之后，我们仍然是如履薄冰，面临着各种挑战。

　　公立医院要“三回归”

　　经济观察报：2010年2月卫生部发布《公立医院改革试点指导意见》，在全国选定了16个城市作为国家级试点城市，现在公立医院改革面临的主要问题是什么？

　　廖新波：首先是方向问题。医改的大方向是非常明确的，要人人享有基本医疗，将基本医疗作为公共产品提供给全社会。具体的路径在哪里？仍然不知道。公立医院改革试点仍在进行，并没有完成任务。公立医院是在带着问题前行，但是怎么前行依然没有路径，依然需要我们大胆地去尝试。公立医院改革正处于徘徊阶段；

　　第二是尊重。美国医改首先是征求谁的意见？首先是医生的意见，医生的意见决定了医改的方向。如果我们制定的政策很多都是造成了行政伦理缺陷的，那么这样的医改怎么进行得下去？

　　第三，政府的责任是解决公平的问题，是解决最贫困人口的生存问题。所以，解决最底层人口看病的问题应该是政府的重要责任，不应该撒手不管。在美国，在解决贫困人员以及老人的医疗上，都体现了政府的责任。

　　除此之外，还有基层医疗的问题，我们医改要“强基础、建机制”。医保的广覆盖是有水分和质量问题的，我们今后要解决。在某些地区出现了空壳卫生院，这也是要解决的。没医生的地方怎么提供基本医疗呢？不能吸引人留下，又有谁去服务呢？这就是我们“强基层”要做的事情，我们要考虑如何吸引更多有志之士下到基层去。

　　另一个非常揪心的问题是，医生的劳动价值怎么体现？说起来很可怜，到现在为止医生的劳动价值并没有很好地被体现。比如说，过去几年，我们的医疗费用在不断地上涨，但是医务人员数量的增长却非常缓慢，这形成一个很大的落差。从服务金额来讲，从工作量来讲，门诊量和住院量，是一条上翘的曲线，而医务人员的增长线却是平坦的。

　　经济观察报：通过医改，公立医院应该达到一个什么样的愿景？有没有度量的标准？

　　廖新波：医改要解决三个方面的回归：一是公立医院的公益性要回归，公立医院就是要体现公益，谁来体现？政府。二是医务人员的劳动价值要回归。三是尊重生命的理念要回归。

　　在衡量公立医院体制创新是否成功的方面，我认为有5项指标：一是医疗纠纷是否减少；二是医护人员的离岗率；三是各级医院的业务量以及疾病构成比；四是医疗费用的增长率与个人支付绝对数；五是政府投入与医院负债率。

　　上述五项指标分别从医患双方的满意度、医护人员的积极性、医疗资源利用的合理程度、医疗保障程度和公立医院公益性的实现程度等五个方面全面衡量公立医院体制创新的成功度。



（ 来源：经济观察报）