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人民日报：公立医院改革应给社会办医留下空间

点击数：1393│更新时间：2014-03-31 09:07:05│【加入收藏】【打印此文】

   公立医院改革是我国医药卫生体制改革的核心和难点。“加快公立医院改革，落实政府责任”，是党的十八届三中全会《决定》提出的明确要求。当前，我国公立医院改革已进入攻坚期，如何进一步迎难而上？政府在公立医院改革中的责任和作用是什么？本期“观察”关注的正是这些问题。
   ——编者

      政府在公立医院改革中的责任(观察者说)
                 高强

    大家都说“医改是世界性难题”、“公立医院改革是难中之难”，有些地方和有的同志甚至对此望而却步。其实，越是困难的问题越是最关键、最重要的问题，越需要知难而进、迎难而上。加快公立医院改革，是解决“看病难、看病贵”问题的关键，也是人民群众的迫切要求。如果这项改革不能全面启动、加快推进，势必影响医改的整体效果。当前，公立医院改革已经进入“深水区”，情况更为复杂，任务更为艰巨，难度也会更大，我们必须义无反顾、勇往直前，按照党的十八届三中全会《决定》的要求，将这项事关民生的重大改革不断引向深入。

       公立医院改革的基本目标
       公立医院改革涉及各方面利益关系的调整，改革的目标主要集中在以下三个方面。

   建机制——破除公立医院的创收机制，建立符合公益性质要求的经费保障机制和薪酬分配制度。多年来，公立医院依靠服务收费发放医务人员工资和维护日常运行，诱发了过度医疗和医药费用上涨，加重了患者负担，也淡化了公立医院的公益性质，使医务人员与群众存在利益冲突。今后的改革，应当在机制上切断医务人员收入与服务收费之间的利益联系，化解医患之间的利益矛盾，使医务人员摆脱创收的束缚，专心致力于钻研医术、改善服务。否则，即使取消“以药补医”，也可能出现“以医补医”。同时，要建立医务人员绩效考核机制，破除实际存在的平均主义倾向，实行以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，鼓励多劳多得、优劳优得。考核的重点是服务质量、服务数量和群众满意度，不与服务收入挂钩。

   改体制——按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，满足群众医疗服务需求。目前的公立医疗管理体制存在三大缺陷：一是城市医院与农村医疗机构分割，缺乏有机的联系，导致城市医生下不了乡、农村医生进不了城；二是医院与社区卫生机构分离，既不能双向转诊，也缺乏定向交流，导致社区卫生机构缺乏高素质人才，难以发挥应有作用；三是医院管理分散，分别隶属于各级政府、有关部门或学校、院所等，政府对公立医疗资源不能统筹调配和使用。上述问题不仅造成公立医疗资源的碎片化，形不成合力，而且使优秀医疗人才越来越向城市医院特别是大型医院集中，导致城乡之间、医院与社区卫生机构之间的医疗服务能力差距越来越大。近年来，尽管各级政府投入大量财力加强基层医疗机构建设，但由于优秀医疗人才严重不足，强基层的目标也难以实现。改革公立医疗管理体制的方向，是按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，构建医院与基层医疗机构紧密合作、资源共享、人才交流、互利共赢的医疗服务联合体，在医务人员隶属关系不变、福利待遇不变的前提下，建立医院医生定期到基层服务、基层医务人员定期到医院培训进修的制度，尽快提高基层的服务水平。只有这样，才能实现基层首诊和分级医疗。

     调结构——根据公立医院的职能定位调整服务结构。公立医院的主要职能是为人民群众提供公平享有的基本医药服务。现在的情况是，很多公立医院热衷于患者自费的特需服务，影响医药服务的公平性。政府应当严格限制并逐步降低公立医院提供自费服务的比例，对其实行独立核算，不得享受国家对非营利性医院的政策。

        落实公立医院改革中的政府责任

     公立医院是政府为人民群众提供公共服务的重要窗口，政府肩负着办医、管医和推进改革的责任。对于这个问题，应当避免两种倾向。一种是要求政府承担无限责任，甚至希望实现全民“免费医疗”。这种思路不符合国际通行的做法，也脱离我国的基本国情。另一种是认为政府不应当承担医疗服务的责任，财政“只能补需方(医保)，不能补供方(医院)”。这种思路实际上是对公立医院既不增加投入、又不加强监督管理，政府的责任远远没有落实。从当前情况看，后一种倾向更值得警惕。那么，在公立医院改革中，政府的责任究竟是什么？如何落实政府责任？

    落实政府的管理责任。一是负责制定公立医院改革规划，明确公立医院的基本职责和改革的政策、措施、步骤、方法，并积极加以推进；二是负责完善公立医院的各项管理制度，包括预算管理制度、绩效考核评价制度、医疗服务收费管理制度、医疗质量安全制度、医务人员薪酬分配制度等，并督促落实；三是负责制定城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的管理体制改革方案，并组织实施。

     落实政府的保障责任。政府的保障责任主要集中在建立公立医院的经费保障机制，但是这个机制并不是将公立医院的所需经费全部由国家财政包下来，而是将公立医院的一切收入和支出全部纳入预算管理，建立以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，并规范工资标准。具体的保障方式，一是按照政府规定标准发放的医务人员岗位工资，应当由政府财政予以保障；二是医务人员的绩效工资和医院的运行经费，应当通过医疗服务，在医疗保险机制支付的报销费用中解决；三是医院的基础设施建设和设备购置经费，由政府核定拨付；四是医院来自患者自费的医药收入，不能再由医院自收自支，应由政府统筹用于对医院的经费保障或奖励。

    落实政府的监督责任。一是建立医疗服务投诉制度，由政府主管部门及时处理；二是加强对医院执业行为的日常监督，保证其依法、合规、安全、有效；三是加强对公立医院收费和支出的监管，纠正并查处损害群众利益的行为；四是加强对药品质量和生产、流通秩序的监管，严格药品生产准入标准，减少药品流通环节，规范药品定价机制，改进药品招标采购办法，严厉打击药品购销中的商业贿赂行为。

    落实政府的引导责任。加强医务人员的思想道德教育，大力倡导爱国、敬业、诚信、友善，表彰和奖励忠诚为人民健康服务的优秀典型，纠正和查处损害人民利益的不良行为，树立医务人员白衣战士的正面形象。
(作者为中国卫生经济学会会长、原卫生部部长)

                       破解“看病难、看病贵”的关键
                              ——对我国公立医院改革的调查与思考
                      饶克勤

    近年来，“看病难、看病贵”问题仍然让老百姓头疼。走进公立医院尤其是城市公立大医院，患者爆满，好似一个大型超市，医生每天要看几十甚至上百个门诊。2012年我国居民年均门诊超过5次、年住院率达13%，均高于同期美国的4.2人次、10.4%。可以说，与世界发达国家相比，我国公立医院的效率是非常高的，医务人员是非常辛苦的，其劳动价格也是非常便宜的。尽管如此，面对“看病难、看病贵”的难题，大家仍然要问，我们的公立医院怎么了？怎么办？

     公立医院存在的主要问题

    在国际上，公立医院一般指政府举办、实现特定目标的非营利性医院，是确保医疗卫生服务可及性和公平性、保障国民健康的公共政策或制度安排的产物。而在我国，公立医院是按所有制形式来定义的，凡由政府、国有或集体企事业单位举办的医院统称为公立医院(见表1)。

    过去一个时期，我国公立医院的“公益性”和“非营利性”特征弱化，作为“公共政策或制度安排”存在明显不足，主要体现在：一是医疗资源配置失衡，过度集中在城市和大医院，医疗机构之间缺乏衔接和协调，没有建立起规范的就医流程和转诊制度，病人越来越集中到三级医院，基层医疗机构萎缩，合格医务人员缺乏；二是政府财政投入过低、补偿不到位、补助政策不落实，导致医院生存发展的资金来源主要依靠患者缴费，偏离非营利性轨道和社会公益目标；三是医务人员技术劳务价格扭曲、药品价格严重虚高、过度医疗等问题，导致医患关系紧张；四是规制缺乏、监管不力，进一步加剧了上述矛盾。

    公立医院改革试点的进展

    针对公立医院存在的问题，自2009年以来，国家出台了一系列政策文件和试点方案，进行了有益探索，取得了阶段性成果(见表2)。

    政策框架：改革措施不断细化。国家先后出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发［2009］6号)、《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发［2010］20号)、《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》(国办发［2011］10号)、《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发［2012］11号)、《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(国办发［2012］33号)等。

    路径选择：试点范围不断扩大。2010年国家选择17个城市开展公立医院改革试点，2012年又选择18个省311个县(市)开展县级公立医院改革试点，2014年县级试点增加到1000个，2015年全覆盖。

    城市试点工作：坚持“四个分开”。围绕“坚持公益性、调动积极性、惠及老百姓”的改革目标，推进“管办分开”，改革公立医院管理体制；推进“政事分开”，改革公立医院法人治理机制；推进“医药分开”，完善公立医院补偿机制；推进“营利性与非营利性分开”，完善医疗机构分类管理制度。

    县级试点工作：力争实现大病不出县。以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

       加快公立医院改革的政策建议

     公立医院改革是一项复杂的系统工程，是世界性难题。从改革试点工作中我们可以看出，“水”还是比较深的，我们要对其艰巨性有充分认识，对其长期性有充分准备。

     创新体制机制，建立有序的医疗服务体系。坚持公有制为主体、多种所有制并存、多元化办医的格局，按照“社会共有、专业管理、政府监管”的策略创新体制机制，形成不同属性公立医院分类改革的思路，改革计划经济时期“国有政办”单一模式，探索“国有政办”“国有公营”“国有民营”和“民有民办”等多种实现形式(见表3)。明确不同层级医疗机构的职能定位，建立联合联动、分工协作的运行机制和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。

    破除“以药补医”机制，建立可持续的补偿机制。可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。当前，破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。政府是公立医院的举办主体，更是公益性的责任主体。要合理界定政府举办公立医院的适宜比例，每县(区)至少办好1—2所真正体现政府责任的公益性医院。

      改革支付方式，建立科学的医疗支付制度。公立医院改革要与医保体系有效衔接和协同发展。支付制度是公立医院改革的关键环节，也是推动分级诊疗、影响医院和个人行[微博]为的最重要因素。在实现医保付费总额控制的同时，加快推进以按人头、按病种付费等为主要内涵的支付方式改革，科学确定付费标准，建立医保机构和医疗机构之间谈判协商机制和风险分担机制，加强医保机构对医疗服务行为的监督和制约。

     加强依法行政，建立规范的医疗监管体系。政府对公立医院监管的目的，一是实现政策目标，确保公立医院的可及性和公益性；二是强化管理机制，确保医疗服务中的质量、安全和绩效。要加快医疗卫生和基本健康权益方面的立法，通过法律、行政、财政、税收等手段加强监管。

     完善法人治理机制，建立现代医院管理体制。完善公立医院法人治理机制，就是要科学界定政府和公立医院在人事、资产、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。应建立健全公立医院理事会和监事会制度，探索实行理事会领导下的院长负责制，完善院长选拔任用制度，建立任期目标管理和问责机制；建立适应行业特点的薪酬制度，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和具有突出贡献的人员倾斜；建立现代医院质量管理模式，重点规范医疗行为，保证医疗安全和服务质量，完善用药管理、处方审核制度，加大对异常、高额医疗费用的预警和分析。 (作者为国务院医改专家咨询委员会委员)

          船长”掌舵 “船员”协力(有感而发)
                  朱佩娴

     “生老病死”是人生常态，是每个人都必须直面的问题，没有谁敢轻言：“我一生绝对不和医院打交道。”正因为如此，“病有所医”就成为最基本的民生诉求，让每个人都看得上病、看得起病、不因病致贫就成为政府不可推卸的责任。

   如果把承担着救死扶伤、保障国民健康的医疗卫生机构比作一艘“巨轮”，那么，政府就是这艘“巨轮”的“船长”，要把握航向、预测风险、协调各方，确保“巨轮”顺利航行，其责任之重大可想而知。

    当“SARS”病毒、甲型“H1N1”流感病毒引发公共卫生安全危机时，人们会把目光投向政府；当县区医院不足、全科医生紧缺时，人们会把目光投向政府；当急诊血库告急、艾滋病毒威胁血库安全时，人们还会把目光投向政府……为什么？因为这些都涉及公共卫生安全和国民的基本医疗保障，具有非排他性和非营利性。如果从市场经济的角度来看，这些领域许多都是“赔本买卖”，社会力量和社会资本大都不愿进入，只能由政府担当起这份重任，通过兴办各类、各级公立医疗卫生机构，满足国民的基本医疗服务需求，保障国家的公共卫生安全。

     政府作为“船长”，还肩负着对整个医疗服务行业的监管职责，包括对公立医疗卫生机构和非公立医疗卫生机构的监管。这是因为，医疗服务行业存在着严重的信息不对称，医生具有明显的信息优势。患者得什么病、病情到了什么程度、疾病怎么治、用什么药、是否需要手术，患者没有能力判断，只能求助医生、被动接受，无法和医生“讨价还价”“平等议价”。在这种情况下，医生小到可以诱导患者多开药、开贵药、花大钱看小病，进而从中谋利；大到可能出现误导误诊，引发人命关天的医疗事故。基于维护患者的合法权益，政府必须担负起对医疗服务行业的监管责任，比如对医疗人员的专业水准和职业操守进行监督和考核，对药品价格和安全进行监管，对医疗事故处理进行规制等。

    需要指出的是，强调政府责任并不是要求政府大包大揽，也不意味着公立医疗卫生机构数量越多越好、规模越大越好。从国际视野看，当今世界很少有国家只凭借政府一己之力来解决全民的医疗需求。但在我国，由于受传统计划经济体制影响，政府办医仍然是一种根深蒂固的观念，似乎政府只有全力办医才是负责任的表现。其实，在社会主义市场经济体制下，解决“看病难、看病贵”问题需要支持和鼓励社会办医。这就像在城市交通中，不能只有公共汽车，还要有出租车、私家车等。由社会办医形成的各类分众化、专业化、优质化的非公立医疗卫生机构，不仅可以满足群众多层次的医疗服务需求，而且有利于政府集中力量保障公共卫生安全、履行基本医疗卫生服务均等化的责任，还可以产生“鲶鱼效应”，推动公立医院改革，促进整个医疗服务行业的有序竞争和相互合作。可以说，在加快公立医院改革的同时，给社会办医留下合理的发展空间并使其规范运行，让越来越多的优秀“船员”参与进来，这是政府责任的另一种体现。惟有“船长”掌舵、“船员”协力，“巨轮”才能航行得更快、更稳。