村医抢着挣“工分”（聚焦·公共卫生怎么做（下））
——来自重庆荣昌的调查报道
人民视觉
干多干少不一样
建立政府购买村级卫生服务新机制，让乡村医生抢“工分”，年收入差距达1万多元,村医不再是“想不干就不干”
当记者赶到重庆达卢子村卫生室，正是村医李章碧最忙的时候。诊查室有七八位看病的村民候着，她在药房给一位老慢支村民装药，用最原始的那种小纸袋，把每天的药丸放里面。一边装药，李章碧一边给村民说一些注意事项。下午，她要去患者家里随访，有时也会打电话让患者到村卫生室来。晚上，李章碧才有空把很多公共卫生服务的随访数据写成报告，并录入电脑，完成自己的“工分”数。
这样积极主动干活的村医少见。全国100万名村医，身份仍是农民，对于国家基本公共卫生服务项目，他们想干就干，不想干就不干。让他们肯干活，真正把村民的公共卫生服务责任“挑”起来，花好国家的公共卫生服务经费，还真不容易。
村医从事基本公共卫生服务有专项补助。这些资金如何分配才能调动村医的积极性？2010年，重庆荣昌县提出了以工作量化、质量修正、绩效考核、“计工分”形式兑现村医公共卫生服务补助经费的改革思路，最终实现让乡村医生抢“工分”，建立政府购买村级卫生服务的新机制。
该县580多名村医自愿申请，并通过培训考核成为政府购买服务的提供对象。考核内容由基本公共卫生扩展到重大公共卫生、基本医疗转诊、村医签约、基础信息收集、乡村医生培训等方面，共计16类50项。以35岁以上居民首诊测血压的劳动和技术含量为标杆，设定分值为“1”，对其余项目的具体服务根据时间成本、劳动强度、重要程度、风险因素等进行标化。同时建立服务质量综合考核指标体系，内容包括公共卫生服务、基本医疗服务和社会满意度三个方面共计29项指标，满分100分。最后的“工分”总数综合考察数量和质量系数得出，“工分”越多、服务质量越高，所得补助越多。
李章碧是去年“工分”数最高的村医，达到97.6分，得到补助近2万元。“当年最低的仅370元，最高补助和最低补助的村医收入差距达到1万多元。”荣昌县卫生局副局长朱友银说。这笔收入平均占村医收入的1/3，极大地调动了村医的积极性，不再是“在岗村医被动干，离岗村医要补助，干多干少一个样”。
服务质量有保证
“计工分”的考核办法实现了多赢。随着政府补助逐年增加，村医的“工分”价格也水涨船高
仁义镇永灵村卫生室村医古怀华今年憋了一股劲，他说：“去年我得到的补助是5250多元，村里另两名村医都是9000多元，我今年争取拿1万元。”古怀华还是村里的一名干部，自己的工作量只能完成30%，比如经常要下村去了解情况，总是让别的村医帮忙去做，自己被点名，收入也少了一大块。今年，他准备认真培训，再忙也要多下村，把业务“抢”回来。
同村村医陈光荣今年59岁了，4年前听说要开展考核，赶紧就去学电脑，如今虽然对电脑仍不是很熟悉，但是基本操作已没有问题，只是慢一些而已。“不学会不行啊，这一块收入挺多的。”
原来，按照考核办法，干不过来的村医业务可以被别的有余力的村医“抢占”。你是这个村的村医，不一定所有项目都是你的。很多村医即使干到半夜也要抢“工分”。
永灵村铜鼓卫生室村医吕凤莲经常干到半夜才回家，山路陡峭、没有路灯，吕凤莲骑着电动车或是打着手电就出发了。“白天没时间，晚上必须得去，不去随访报告没法填。”去年吕凤莲“工分”总数排第三名，拿了13000多元，今年干起活来劲更足了。
“计工分”的考核办法，实现了多赢。随着政府补助逐年增加，村医的“工分”价格也水涨船高，人均公共卫生服务收入从2010年的1843元提高到2013年的10102元，村医服务数量和质量同步提升，人均工作量由2010年的2017分上升到2013年的3560分，质量平均系数由0.64提高到0.81；全县糖尿病、高血压患者健康管理率、居民健康档案建档率等多项指标都有大幅度提高，其中糖尿病的管理率提高了4倍多，居民满意度由实施前的62%上升到81%。据调查，全县村医对“计工分”的满意度，由实施前的48%上升到目前的86%。
“李医生，你又来了呀？”在仁义镇鹿子村，李章碧又上门给杨应忠测血压了。除免费测血压外，李章碧还叮嘱他一定要忌口。杨应忠直夸：“医生上门给我看病，这是多大的好事啊。”
大批村医待“洗牌”
村医队伍老化严重，知识结构有待更新。亟须建立村医的退出机制，让更多有执业证书的医师加入村医队伍
按照考核办法，村医独立承担的服务项目达到33项，协助乡镇卫生院完成的有17项，比考核初期的10类23项多了很多。慢性病患病人数也在增多，村医工作量越来越大。考核办法实行“一月一统计，一季一督查，一年一考核，每季一预付，年终考核结算”。于是，村卫生室每月统计每名村医工作量报卫生院，年初卫生院代表政府与乡村医生签订服务合同，卫生院每季度对其真实性进行一次督查复核，并根据结果预拨70%补助资金，年终乡镇卫生院考核结算。
“所有的服务信息、报告，全都要求有纸质的，也要有电子版本的，工作量非常大。今年又增加了筛查慢病危险因素项目，工作量又增多了。我们村医还有很多活要干，只能用晚上的时间来录入信息。”李章碧说，不仅如此，由于大家都在干活、登录信息系统，信息系统经常陷入瘫痪状态。该系统为多年前设计，如今信息量过大，运行速度越来越慢，还难以保存，亟须升级。李章碧说，晚上登录的人少，这也是她经常晚上加班录入信息的原因之一。
对于组织实施的卫生院来说，“任务重，经费不足，慢性病高发，工作量加大，这是我们当前遇到的问题。”荣昌县卫生局局长陈元林说。实际上，已运行4年的国家基本公共卫生服务项目，在全国大部分地区都遇到类似的问题。虽然人均服务经费国家每年都提高，但对于增加的工作量来说，经费越来越显得捉襟见肘。
荣昌将各级财政下拨的乡村医生公共卫生服务专项补助经费进行整合打捆，一并“计工分”考核发放，仍显不足。
这一批村医普遍年龄在45岁以上，吕凤莲、陈光荣等村医还提到养老问题。此外，目前村医队伍老化严重，知识结构有待更新，在如此繁重的工作量下，要保证服务质量，需要越来越专业的技术水平，因此亟须建立村医的退出机制，让更多有执业证书的医师加入村医队伍。重庆市卫生计生委基层处处长胡彬介绍，重庆市已在着手建立村医退出门槛，将一些优秀的村医纳入卫生院医生队伍，再把岗位给有执业证书的村医，一步步淘汰不适应岗位的村医。
在荣昌586名提供基本公共卫生服务的村医中，只有100多名有执业证书。在全国大约只有17%村医有执业证书。专家指出，将来的基本公共卫生服务会逐步走向专业化，如何实现服务数量、质量的均等化，消除城乡、地区的差异，需要一支专业的职业化队伍，村医队伍必然要进行“优胜劣汰”。
延伸阅读
村卫生室承担 40%公共卫生服务
国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》提出：稳定乡村医生队伍。原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，考核合格后将相应的基本公共卫生服务经费拨付给村卫生室，不得挤占、截留和挪用。加快将符合条件的村卫生室纳入新农合定点，全面实施一般诊疗费政策。基层医疗卫生机构在同等条件下可优先聘用获得执业（助理）医师资格的乡村医生。研究制订提高偏远、艰苦以及少数民族等特殊地区执业乡村医生待遇的相关政策措施。 （人民网－人民日报 卫 边）
