为提升YI 院护理人员管理工具运用，10月10日上午，特邀请成都市三六三医院心内科护士长薛丹专家到院指导，护理部主任周列珍同志主持，全院护士长及护理骨干参加。

首先，薛老师向大家介绍鱼骨图来源、适用范围、如何绘制；接着，以多个案例重点解析鱼头箭头方向及各小箭头分别代表什么，从哪些方面进行分析，如何在各类事件中寻求真因，做出有效整改措施等。随后，将参加人员分为三个小组，每组挑选一例不良事件案例进行绘图分析，经过组员头脑风暴陆续完成事件分析，并展示成果及汇报。

最后，薛老师一一详细指导，此次大家不仅掌握了鱼骨分析法，对各类事件如何寻求真因也有了进一步了解。(金堂县第四人民医院谭瑶/医师报陈远航