科学管理正向激励 统筹兼顾合理绩效
——绵竹市人民医院绩效管理改革之探索

　　【编者按：绵竹市作为全国第二批县级公立医院综合改革试点县之一，采取多项措施实施综合改革。绵竹市人民医院积极探索以工作量核算为基础、以质量控制为依据、以改善服务为目标的绩效管理体系，有效调动和激发了医务人员的工作积极性和主动性。现将他们的具体做法转发各地，供各医疗机构借鉴参考。】

　　2010年《关于印发公立医院改革试点指导意见通知》要求，要建立以公益性为核心的公立医院绩效管理制度，使医务人员受到鼓舞。而传统的绩效管理多局限于职工奖金分配，没有统筹兼顾的绩效管理体系，分配模式以经济收入为基础，其价值取向与医院公益性相冲突，并存在劳动付出与职工收入不成比例的现象，对医务人员难以起到正向激励作用。如何克服传统绩效模式的这些弊端，是绵竹市人民医院领导班子在医改过程中一直思考探索的问题。经过两年的调研准备和近两年的试行摸索，医院逐渐建立了一套“以工作量核算为基础、以质量控制为依据、以改善服务为目标”的绩效管理体系，有效调动和激发了医务人员的工作积极性和主动性，引导医务人员淡化趋利行为，使其向提高社会效益努力，真正担负起人民群众健康守护神的神圣职责和使命。

　　一、转变绩效理念，统一认识，确定绩效改革总体目标

　　作为县级公立医院改革试点单位，绵竹市人民医院在长期实践中对传统绩效模式在分配上的不合理性及对医院发展的不良影响有着深切体会，但绩效改革从何处入手？怎么改？绩效改革的方向和方法问题亟待解决。为提高绩效改革的科学性和专业性，把握正确的绩效改革方向，该院自2011年6月起，在医院管理咨询机构的专业指导下，从基础调研入手，先后组织院领导、中层干部、职工代表等进行人员访谈，对医院运营现状、传统绩效考核和奖金分配方法等进行前期调研，根据医院的实际情况分析研究，找准问题。同时，邀请上级专家和教授来院授课进行绩效管理相关知识的专题培训，促使全院干部职工正确理解医院绩效管理内涵，转变绩效管理理念，确定了医院绩效改革总体目标：以保障公共服务职能和社会公益性为起点，兼顾经济效益；以提高医疗质量安全为核心，提升社会效益；提高医院运营效率，改变医院收入结构，激励医务人员个人价值创造，促进医院发展。

　　二、注重过程控制，动态管理，构建医院绩效管理体系

　　传统绩效模式以经济收入为基础，重视医疗结果，对医疗服务过程较少控制和监管。绵竹市人民医院在绩效改革过程中，将监管重心前移，加强对诊疗过程规范性、检查、检验及药品耗材合理性等的管控，并以院科两级管理的模式，构建对医疗服务过程和结果并重的绩效管理体系。

　　院级绩效管理在于对医院和科室的整体把控，实行科主任、护士长目标责任制，分为五条管理主线，分别是：医院运营管理，设立专门的运营管理办公室，负责动态分析医院及科室运行效益、绩效核算；质量控制，由医务科、护理部、审计科等职能部门执行，主要对医疗服务过程进行管控，管理内容包括“四合理”执行情况、物资购销过程监管、临床路径及单病种管理等；服务管理，以党委办公室牵头，通过现场调查、电话回访等形式，收集患者对医疗服务的反馈；发展管理，由医教部负责学科建设和业务发展的规划设计及落实，人力资源部负责职工个人职业生涯发展规划的管理；专项治理，根据治理内容由相应部门负责，目的是维护患者利益，管控不合理、不规范的执业行为，目前已开展抗菌药应用、损害群众利益行为等专项治理工作。
科室绩效管理由科主任负责，科室绩效管理小组具体执行，以岗位管理为核心，强调岗位责、权、利的统一。先根据岗位责任、劳动强度、劳动条件等要素确定岗位系数，再由科室质控小组监管医疗服务过程质量和结果质量，最后将岗位系数、个人实际工作量、工作质量、服务质量等进行综合评价，完成职工个人的绩效分配。

　　院科两级绩效管理分别执行规划、实施、考核、反馈、改进等管理职能，其管理结果均与职工绩效息息相关，既相对独立，又具有目标一致性、管理协同性。院级绩效管理协助科室理清绩效过程中的影响因素，为科室提供必要的绩效指导，同时接受科室关于绩效管理的反馈，进行及时的调整，与科室共同完成绩效目标。例如，今年科室反映在药品管理指标方面存在一定的不合理性，院级绩效管理及时进行调研，根据实际情况重新修订了药品管理指标及办法。新办法更科学、更严谨，获得了科室的认同和支持并得以顺利实施。

　　三、坚持正向激励，科学评价，建立综合绩效考核指标

　　要引导医务人员创造医疗服务应有的社会价值，而不是以创造收入价值为主，就应对其劳动进行科学合理的评价。为此，绵竹市人民医院建立了一套工作量、工作质量、服务质量、成本控制“四位一体”的综合绩效考核指标体系，用以相对客观、公正地评价医务人员的工作业绩和贡献。

　　工作量指标在于实现多劳多得的绩效分配导向，评价时不考虑劳动带来的经济收入情况，而根据劳动强度、风险、负荷等因素确定分值，技术要求越高、风险越大的医疗服务项目其绩效分值越高。例如，临床医生的工作量主要由其当月的收治病人数、手术台数、危重病人抢救次数、床日数、换药次数等构成，疑难复杂手术的绩效分值高于普通手术。医技科室主要根据其操作次数、报告审阅次数构成其工作量，而与其实施检查检验项目的收费多少无关；工作质量指标在于体现优劳优得的绩效管理原则，多采用标准控制线和例数管理，如药占比、抗菌药使用等，结合医院总体要求、专业特点、历史数据等因素，制定每个科室的标准阶梯控制线，优于某个标准对科室给予奖励，反之则进行减扣，奖扣程度与标准差程度呈正相关。例数管理主要应用于非计划再手术、跌倒/坠床、压疮等，按例次进行减扣；服务质量指标以病人在接受医疗服务过程中、服务后的反馈为依据，获得病人表扬给予奖励绩效，受到病人批评或投诉则给予相应处罚，体现奖优罚劣；成本控制指标分科室制定，责任落实到科主任、护士长，并将成本管理结果与绩效直接挂钩，使各科室在提高医疗服务水平、保障医疗质量的前提下尽量节约成本，根据实际工作量有计划地领用，控制二级库存量，利于运营资金周转。

　　绩效管理指标体系并不是一成不变的，而是要根据医院主要目标或当前管理重心，进行增减或权重调整。例如，今年医务科为实现医院“有效管控医疗费用”的群众路线教育实践活动目标，增设了各科医用耗材控制指标，纳入科主任月目标考核项目，并与科主任个人绩效及科室整体绩效挂钩，有效遏制了医用耗材的不合理使用。

　　四、重视关键业绩，统筹兼顾，搭建合理绩效分配格局

　　为解决以经济收入为基础的传统绩效模式中医疗、医技倒挂问题，绵竹市人民医院实行医、护、技分开设计绩效分配方案，制定与政策要求相符合的绩效分配导向，收入分配向临床一线、业务骨干、拔尖人才及高风险岗位倾斜，合理拉开差距，体现效率、风险、负荷及质量，统筹兼顾、实现相对公平。在健康服务中，临床医生的岗位技术性及风险性最高，故在绩效分配中予以充分考虑；护理绩效由护理部垂直管理，以护理质量和服务质量为重点；对医技部门的绩效改革，既要改变医疗、医技倒挂的不正常分配格局，也要保护医技人员的积极性。医院根据各医技科室的具体情况，制定了工作量指标及成本指标，并设计了“超额累进”原则，使医技科室和人员主动优化服务流程，积极承担更多的工作任务，有效缓解了目前设备与人员不足导致的患者排队等候问题。同时，医院在绩效分配设计时，对重点科室以及开展的新业务、新技术项目给予了一定的绩效政策奖励，进一步发挥了绩效管理对科室学科建设和业务发展的激励作用。

　　五、实行民主管理，持续改进，推动绩效改革顺利实施

　　绩效改革涉及职工的切身利益，要顺利推行改革，不仅需要取得职工的理解认同，还需把控适当的改革进度，否则难以实现预期目标。因此，绵竹市人民医院在推进绩效管理改革过程中，始终坚持“民主管理、持续改进”的基本原则。

　　一是双向沟通、集思广益。为了保障绩效管理改革的有效落实，在推行绩效管理改革过程中，双向沟通一直贯穿在该院整个绩效管理循环的全过程，从理念转变、方案设计及确定、考核评价、反馈等各个环节，灵活运用多种沟通方式，在医院、科室和职工之间，分级沟通、层层沟通，充分尊重职工意愿，广泛征求职工意见和建议，集思广益，先试行，再修正，再实行，使绩效管理方案更贴合实际，尽量取得全体人员的支持和认同，变被动执行为主动配合，提高了职工参与绩效改革的主动性。

　　二是分步推进、边行边改。为准确把握改革节奏，满足医院队伍稳定和谐的需要，该院坚持分类指导、分级组织、分步实施的工作方针，分块操作、分步推进、边推边改。自2013年1月起，由科室提出书面申请，选择具有一定代表性的4个临床科室进行试点，同时启动护理人员绩效改革；2013年2月启动医技部门的试点改革。试行中通过不断沟通、调研、反馈、分析，及时修正和补充欠合理及不足之处，提高绩效方案的合理性。2013年8月，新的绩效奖酬金分配方案在职工代表大会上顺利通过，会后绩效改革在全院全面推开。边推边改的工作方法让全院医务人员逐渐体会到绩效改革带来的激励作用，达到医院、科室、职工三方满意，提高了职工参与绩效改革的积极性。

　　自开展绩效分配改革以来，绵竹市人民医院医疗服务量全面增加，2013年医院门急诊人次、出院病人数、手术次数分别比上年增加8.6%、12.1%和42.2%，业务收入较上年增加20.2%，收支结余率大幅提高；服务质量进一步提升，2013年病人满意度达97.96%，患者赠送锦旗和递交感谢信的人次分别增加51.7%和352.6%，患者意见和服务投诉减少10.7%、42.1%；随着服务量及服务质量的提高，2013年职工个人绩效平均较上年增加14.2%；人员经费所占比重较上年同期下降，且控制在《医院财务制度》相关管理费用标准范围内。医务人员因岗位职系的差异其绩效增幅有所不同，医疗、护理、医技岗位绩效分别增加43.6%、18.4%和15.8%，行政后勤人员与改革前基本持平，改变了传统绩效模式下医疗医技倒挂的现象，形成了以医疗为核心的绩效分配格局。