随着城镇化进程的加快，农村留守老人日益增多，为了给老年人提供更加便捷、多元的健康和养老服务，什邡市南泉镇以家庭医生为抓手，以老人需求为导向，提供健康管理、个性化家庭医生签约、长期照护和安宁疗护为一体的“医养护康”全生命周期健康服务，切实提升老人的获得感和幸福感。

温情照护   满足老人多元化需求

  栀子花开的季节，水润南泉医养院的空气里到处弥漫着醉人的花香。刘大爷站在彩色的跑道上，抬头仰望着栀子树，嘴里喃喃自语“老曾，今年的花开得特别多，你闻到香没有？”

   2022年8月，刘大爷与曾婆婆手牵手走进了他们的新家-水润南泉医养院。这里是医养院为老年人精心打造的童话般的幸福“家园”，有着26间颇具“什邡特色”的房间，每一间都代表着这座小城里有年代记忆的地点或是特色村落。住进这里的老人，仿佛是来了一次时空的旅行，把他们带回到那个年轻的时代。这里不仅有书法室、活动室、谈心室，还有康复室等功能房间，能够同时容纳下50位老人。

（家庭医生上门接送老人）

   这里还有医生、护士、社工、护工、心理咨询师、康复师和营养师等43名成员组成的团队，对老人进行全方位的管理。入住之前，专业人员会根据老人生活自理能力进行评估，为他们建立健康档案，根据评估等级对老年人进行分级护理，提供日常的医疗、康复、照护和营养餐等服务。

   曾婆婆患有较严重的慢性疾病，入住之后，医生就通过膳食、用药、运动、心理干预、健康教育处方等形式，对她进行“医”和“养”动态管理。除了日常的医疗、照护服务，医养院还定期与幼儿园、老年大学等机构合作，举办各类文艺、娱乐活动，老人住在这里，有病治病、无病疗养、平日里还能参加丰富的文化活动。

   刘大爷也一直患有老年痴呆，老两口伉俪情深，形影不离，他们相互陪伴的身影也成为了医养院一道温馨的风景。儿女们前来探望，问起是否回家时。老人态度坚决，“这里就是我们的家。”“老两口在这里，不仅有你们的悉心照料，每个月还能为我们节省下医疗费用，我们也能安心在外工作。”老刘的子女满怀感激，为医养院送上了锦旗。

    医养院还与辖区敬老院合作，在敬老院设立医务室，将医养服务延伸到养老机构。对入住敬老院的老人全部建立健康档案、签约家庭医生，畅通就诊绿色通道，为他们提供一年一体检、一月一巡诊、季度一讲座，把生活照料和康复关怀融为一体。2018年开展医养服务至今，入住率100%，共计为老人提供医养结合服务2466人次，其中70%为失能老人，有5%的老人来自外地。

精准管理   全周期守护老人健康

  “对我们这些行动不便的老年人来说，简直是太方便了。”75岁的廖婆婆不禁感概，“开窗帘、开空调这些，我喊一声就开了，以前都只在电视上看过，没有想到，现在我们还能用上这些高科技。”在南泉镇医养院智能病房里，廖婆婆一边看着电视，一边高兴地和姐姐聊着自己在医养院入住期间的点点滴滴。

   四年前，廖婆婆不幸突发脑梗塞，导致偏瘫，手脚不能自行活动。2023年2月入住到医养院后，医养院家庭医生就根据老人的情况制定了详细的康复方案。“完全不担心，他们每天都来看我，周一到周五都到床边来给我做理疗，现在手脚要软和一些了。哪里不舒服，救护车直接就把我接到病房来了。”廖婆婆说道。

   在医养院里，每一位入住老人都有一名签约家庭医生，他们负责对老人进行全面的健康管理。每天会有家庭医生到老人床旁查看身体状况，动态评估自理能力，制定个性化的健康管理方案并实施，老人有病情变化都能得到及时、有效的处理，降低了老年慢性病患者并发症的发生率、致残率和致死率。

   除了入住的老人，医养院还根据老人的不同需求，分层分类设计了不同的家庭医生签约服务包，按需求为老年人提供居家、门诊、住院、康复、照护、随访全闭环一体化的管理服务。服务包分为基础包、初级包、中级包、高级包、特级包、医养包、特需包共7类，从免费至4800元及特需议价不等。

   针对高龄、失能、失智老年人，有迫切的居家健康服务需求的，家庭医生团队就按需为老人量身定制居家健康养老服务项目，提供健康评估、康复指导、健康管理、药物配送、上门接送等服务，满足失能、重病、高龄老年人刚性需求，改善老人生活质量，实现“家门口的养老”。同时，南泉镇卫生院还在6个村卫生室建立“健康驿站”，由家庭医生团队每月一巡诊，联合政府、村社区和志愿者为高龄、独居等老年人提供健康检查、评估、指导、日间照料等服务。

（家庭医生为老人提供居家健康养老服务）

   从2017年开展家庭医生签约服务以来，南泉镇共签约基础服务包6万人次，有偿服务包2180人次，为辖区常住的老年人、慢性病等重点人群100%进行签约并服务。累计为老年人提供预约门诊服务3万余人次，上门服务2.5万余人次，接送服务1万余人次，为老人节省了住院费用，减轻了家庭负担。

（医养院护工正在为老人洗脚）

（安宁疗护团队正在为老人开展芳香治疗）

安宁岁月   为生命划上温柔句点

   苏婆婆挽着老伴儿的胳膊，脑袋搭在他的肩膀上，目不转睛地盯着大屏幕，感动之处时不时掉下几滴眼泪，老伴儿用手轻轻抚摸，安慰着她。原来，卫生院安宁疗护团队正陪伴着老两口观看《草木人间》的电影。“我们还从来没有到电影院来看过电影呢，今天算是又了了个心愿，谢谢你们。”苏婆婆高兴地说。

   家住南泉镇金桂村的苏婆婆今年75岁了，是卫生院第200位安宁病人，此刻的她正在经历着生命的特殊旅程。原来，2020年2月，苏婆婆就被检查出肺部恶性肿瘤，癌细胞已经转移到肝脏，情况很不乐观。她的老伴儿陈大爷身体也不好，做过心脏手术，现在随时身上都带着药。

   尽管疾病无情，但老人以乐观的心态积极面对。2024年2月，老两口选择了南泉镇卫生院安宁疗护科，准备在这里走完生命的最后一程。

   2017年，作为德阳市首批国家安宁疗护试点单位，南泉镇卫生院申请设立了临终关怀科，开设安宁床位10张。组建了安宁疗护多学科的团队，与上级医院形成专科联盟，设置肿瘤科延伸病房，上级多学科专家参与，共同为入住老人提供巡诊、会诊、转诊和康复护理指导服务。

   苏婆婆入住之后，团队的陪伴从未缺席过，这里不仅有专业护工24小时负责生活照料，还有医生、社工等，他们通过对症治疗、人文关怀、音乐疗法和香薰疗法等方式，在减少她身体不适的同时，更注重他们的内心感受，提供全方位的康复及心理关怀服务。同时，卫生院还依托公共卫生委员会，组建了由镇村干部、家庭医生、志愿者、心理专家和家属共同参与的6支心理关爱小分队，开通了家庭医生畅聊热线，随时为老人排忧解难。

   在德阳市安宁疗护按床日付费政策的支持下，乡镇卫生院可按照280元每天按床日付费，不设起付线，全部按照甲类费用报销，入住的老人基本上无须额外支付或只需要支付很少一部分医疗费用。目前，卫生院已经有209位安宁病人享受到这个政策。“没想到住在这里，不仅痛苦减轻了，连医药费都省了不少。”苏婆婆高兴地说。

   在生命的最后，她和其他入住安宁的老人一样，也有很多愿望，社工都逐一记录在心愿笔记本上了。比如，和老伴儿曾经遗失的婚纱照。而这些，社工们都在精心地策划着，在某一天，让他们在岁月的长河中，留下这珍贵而美好的瞬间。卫生院的安宁疗护团队，也在用爱陪伴着每一位老人走过生命的最后一程，让他们的人生画上圆满而温暖的句号。（蔺丹丹、医师报陈远航）