蔡江南：这次有一个创新，搜狐健康在专栏上面开辟位置，今天想要发言肯定不能够都发言，想继续发言把书面的发言写来一句话一段话都可以，希望在会后继续在搜狐健康开展延续的讨论，可以一直讨论到下次的会议，希望最后今天发言有点代表性，在座有很多政府管理保险和商业保险的同志，也有学术研究，也有医院的，还有药厂的，我们希望听到不同的声音。
胡善联：第一从新农合来讲，它是从大病开始又扩展到小病，现在回过头来强调大病保险。有两个数字，在新农合统计中间，目前为止还没有一个明确的住院大病是多少，但是实际上2011年的时候，我们国家的住院补偿占整个资金78%左右，而门诊的补偿是占资金的14%左右，但是实际上，得到受益的人数正好是相反的，为什么？住院受益只有5%左右，而89%的人是没有受益，所以新农合保大病的时候，老百姓反映少数人用大钱，其他人都得不到受益，所以扩展到门诊，尽管95%以上我们国家已经保险了。大病保险占多少？占扣除门诊病人中间不到2%，用掉的经费只有7%左右，所以从新农合的特点来讲，大病在门诊的补偿中间是发挥比较大的作用，所以现在国家又进一步希望在住院的上面可以进一步把一些大病包含进来，这是一个发展的趋势。
现在的问题有哪几个？第一，大病扩展以后，新农合提出来有6个病扩展到20个病，将来筹资的风险到底有多少，这个现在还是很难估计的。第二，现在的筹资所用的大病补偿，大部分是基金的介入，上海市社保基金，有几百亿，至少200亿不到，但是在新农合里面也至少有3、4亿，近5、6亿，这是我们现在可以很好利用发展大病住院也好，大病门诊扩展是很好的基金来源，包括商业公司，这里面会不会存在以后的风险还需要思考。
目前大病保险，刚刚讲的太仓也好，或者是其他的一些地区也好，为什么这样说？我们就是给他再增加住院的补偿，也是在制度里面，制度以外的仍然是不能解决。我们碰到大病，可能40、50%还是个人的支出，这个问题并没有真正起到因病致贫解决这样的问题，所以我们应该从这个上面进一步看到即使现在提倡大病的风险保护，还是有限。
我今天听了三位的发言，钱主任讲的我比较模糊，你拿了两套，一套是心里话还是对外宣传？另外我还没有听清楚你基本的制度是什么，讲再保险，人均多少钱，总投资多少钱，商保的钱是政府另外补贴还是运行费用。我提一个总的印象。
第二胡教授提出的问题是非常重要的问题，值得我们考虑，按照你的观点，有一个风险性，商保的加入是不是又形成了一个利益集团，要分一杯有限的资金，同时也提到，会不会进一步增加老百姓的负担，甚至于推动了城市医疗机构的进一步的扩展，你提出很好的警示，但是缺少证据来证明它。
第三对于阿瑟·达姆利奇先生，美国什么算是大病，概念是什么？希望给我们讲一下。另外一个问题，美国不仅是大病保险，更重要是大病保险医疗，现在只认为有钱解决就行了，医疗系统并没有跟上。
钱瑛琦：回答胡书记提到的问题，筹资问题，根据当地经济情况和医疗基本情况来确定的，2605号里面讲到基金，太仓从基金里面拿的，但是我个人认为，不能只定在基金里面拿，还是要多方筹资，职工医保承担的，退休人员都要承担的大病，那么为什么大病农合不承担。我个人的理解，我们的保大病是对保基本制度的一种完善或者是模式上的完善，由下往上，或者是由上往下，包括盈亏指标如何定，任务如何确定，完全是结合实际所需。
蔡江南：做一个引导，围绕三大类，比如从投资的角度这个钱怎么筹，谁出钱，三大医保到底怎么来办，大病医保是自愿还是强制。第二个范围控费，任何保险做起来的问题，马上出现的问题就是说，保险创造了需求，紧接着怎么管理费用，控制费用的问题，所以怎么来管大病，如何防止过度的浪费，如何界定大病医保的范围，通常两种方法，选择几种疾病定义为大病，还有一个太仓的做法，根据金额，达到多少钱以后不管是什么病按照这个来控。到底哪种方法比较好。第三类问题经办到底谁来办，商保来办合适不合适，办的过程当中有两种不同的性质，一个是收管理费，一个是完全所有权，你自己独立来拥有这个商业医保，两个不同性质的问题。还有如何监管商业医保，围绕这些东西，其他的问题也可以提，有没有可能把这个会开完以后形成一个比较倾向性的看法，不强求一致，如果有倾向性，我们也可以作为一个会议推荐的成果。
孙纽云：我想围绕蔡老师就三个方面阐述一点我个人的学术观点。
第一筹资，更宏观一点，不仅仅是筹资的概念，我的理解是，如果我们国家实施大病保障，应该是一个制度的顶层设计的问题，制度的顶层设计问题，十八大报告中间最多提出可能下一届政府要提出目标是保障公平和公正。在公平和公正的基础上，实现公平和公正的基础上，提得更多的管理思想是什么？要统筹，紧紧围绕一个实现公平公正的目标，那么还有一个统筹的概念，十八大报告中间多次提出统筹的概念。在这样一个大的政策或者是政治环境的前提下，那么统筹我个人理解，和筹资结合起来，应该怎么实现呢？可能不仅仅是在这个里面提出微观的问题，更是宏观的问题，比如要真正实现公平和公正的话，是不是考虑城乡城镇职工城镇居民，包括新农合城乡的统筹，还有行业的统筹，还有区域化的统筹问题。都有碎片化制度概念在里面。
我个人的角度，前期也做了一些大病保障各个国家的研究，就像阿瑟·达姆利奇讲的，没有大病的概念，在每一个病种基础上实施保障，并没有大病的概念。现在我们国家政策出台，明确是在基本医疗保险基础上拿结余资金建立大病保障制度，结合我们国家当前的形式，从制度层面，一定首先是一个做顶层设计是统筹的概念，在统筹的基础上才能真正的保证公平和公正的实现，结合我们的国情，这是第一个问题。
第二针对性更强，如何界定大病医保福利范围，我的理解是保障范围和保障水平的界定，保障范围是前一段时间做的一个研究，如何按照病种界定保障范围，我们有些主题思想，报告已经报到卫生部，近期也会报给相关的主管部门。首先要有一个大病基本的定义，如果连一个定义都不能明确，如何界定大病，所以当时提出的定义，我们自己研究的学术定义给出一个定义，公平性比较强，考虑个人负担重，群体影响面比较大，从定性的角度公众的关注度比较高，医疗的角度一定要考虑疗效是否确切，比如一些罕见病，是否可以包括在大病范围之内，这是要充分考虑的问题，在设计制度的时候要充分考虑的。
基于大病概念做了一个病种的范围或者是保障范围的界定，怎么界定？通过定量和定性两种方式，通过卫生系统获取数据，更希望将来和社保，通过社保的数据结合起来来做，数据的准确性和质量给我们的政策制定带来更加有效的支撑，任何制度的出台既需要定量数据的分析也要考虑到定性公平性的问题。在三甲医院所有的病种都涵盖了，全病种是1300多种。住院补偿费用超过70%，包括住院病人总费用也占整个医疗费用超过50%以上，所以用住院费用做分析。得出的结论，通过一系列的方法推导出62个病种，采用的指标是出院人数，费用和平均住院天数，在做费用结构分析的时候典型性的指标推断出62个病种，占全病种的费用36.24%，至少界定还是非常好的结果，这个报告出来卫生部各个方面，各个方面的领导都是非常认可的方法。那么在这里是否存在问题，费用分析的时候，从监管的角度，我个人理解，是诊疗规范化的监管，比如基金的管理效益和实用效益，如何防止过度浪费，如何防止诱导医疗，在09-2011年全国需求释放，在基本医疗基础上，全国需求释放是7.8亿人次，这是相当大的量，怎么样控费就是将来无论是基本医保还是大病医保实施以后最大的问题，但是控费要明确，控费方监管方由谁来执行，这也是顶层设计需要考虑的。从筹资的角度是不是首先先设计还是统筹设计的概念，在统筹的基础上，在制度之上要有一个立法的概念。
安联保险：今天大家在讨论大病医保可能是解决目前基本医保当中有一些患大病的人发生高额的医疗费用导致贫困，无论是目前的基本医保还是大病医保都有小小的缺陷，没有把每一个参保人保险人在一个年度当中应该承担的医疗费用上限定出来，都是在统筹和个人之间进行按比例赔偿，无论是基本医保还是大病医保。如果每一个参保人在一个参保年度当中个人承担所有的费用有一个封顶的限额，比如5万、1万，超过这个额度都是统筹承担，所以就不会出现一系列的问题，我认为这是一个制度上小小的缺陷存在的问题，假如能够在基本医保和大病医保上面都增加一个帽子，每个人有一个支出自我承担付费的限额就可以解决问题。
蔡江南：你的封顶线，现在封顶设在支付方，倒过来保护社保人的最大的支付限额。
上海市医院协会杨浦区卫生局：我的经历跟大家不一样，我是做过院长、医生、局长，保险的东西，我们是最有发言权。关于概念的问题，三纵三横，大病医疗保险概念上要明确，不要搞另外一个什么保险，我认为就是补充医疗保险或者是商业保险，这是三纵三横体系当中的一个组成部分。
第二个问题，目标是什么，指导意见当中，目标是解决灾难性的，那么围绕什么病保，主要是费用过高，因病致贫，现在有一个时髦的话支出性致贫，本来很富裕，但是治病贫困。
第三钱从哪里来，基本医疗保险资金当中划出一部分，这是不是可能会降低基本医疗保险的水平，特别新农合居民医疗保险，现在保险的水平不高，多出来的钱由于保障水平不多，把水平保障提高一点，没有这么多钱了，包括给我们的资料当中，上海的医保多了402亿，我可以这么说，我们的医院当中都是缺医保，这些钱都是在个人的帐户，很多人不看病，所以帐户积累起来了，这个要考虑。另外是个人，像是太仓，基本医保交的钱，大病再交30、50元，另外增加的，另外是政府，政府要在这个问题上有所作为，再穷的国家，在卫生支出不低于5%，现在我们刚刚是5%，如果说把我们国家GDP占到7%欧洲平均水平增加2%，其中2%当中拿出0.5%，那么我们的筹资就完全解决，所以筹资当中，不能把基本医疗保险的费用拿出一部分，我刚刚看了资料，湛江那个地方是把基本医疗保险85%作为基本医疗，拿出15%作为大病医保，降低基本医疗保险的水平，这个做法我认为是不对的，值得商榷的，要么像太仓一样，要么就是政府拿出来，这是筹资的问题。
关于报销的问题，报销多少，太仓的做法比较好，应该是基本医疗保险和大病医保相统一的，基本医疗保险报了一部分，扩大报销目录，一定是在筹资范围内，不能无限度扩大，这样可以保持持续性，要跟基本保险要一致，比如支架，只给你报1.5万，其他都是你，造成富和贫的在基本医疗保险是平的，特殊材料是你自己出。
管理方法，按照现在国家要求，只能委托管理，但是毕竟是政府主导，如果不是政府主导，有两个方面可能有问题，第一资金按照现在的概念，老百姓的资金，不要弄到哪个地方，政府不放心。第二现在全社会的诚信度下降，影响信任。第三如果把医疗保险给商业保险管，涉及到医疗上的信心，特别是病人的隐私。刚刚孙小姐讲的，我提议，你们北京也存在这个问题，按照我们的研究，上海三级医院住院的病人，实际上自费的比例达到40%，为什么？相当一部分的比例在外面买药，外面买的材料不计在医院，北京也有这样的问题，所以看病贵的问题在大城市没有体现出来，因为大量的自费材料都是外面买，在病例上的费用是没有的，可以问一下我们自己家里住院的人，付在医院1万，但是自己拿发票起码有3、5万，所以提醒你，研究出来的结果可能有问题。
新农合和居保，除了报销比例不够，特别是外地人，山里人看病不好看，知道有保险，但是不便利。利用率不高，农民工在外面跑，他不想看病，也没有办法看病。另外是医保和农保报销的限制度比职工保险强得多，有的老百姓都不去。目前最低的保障水平，这几个方面导致现在大病医疗保险需要考虑的事情。
罗力：关于基本医保和大病医保，三纵三横基本医保和大病医保之间的关系，对于基本医保来讲，我们国家已经形成了，基本医疗服务针对城镇居民、职工、农村居民医疗保险，是由政府组织解决。补充医疗保险，筹资来源多样，政府直接管，提供高端医疗。另外针对企业高管，或者是给员工发放福利补充医疗保险。按照我对大病医保的理解，我们国家对非政府补充医疗保险主要是由商业操作，是交给市场操作。我看到这些问题，我的回答，大病医保谁来出钱，既然是商业操作，是市场化操作，谁想到谁出钱。既然是一个市场操作，它不应该跟城镇职工、居民和合作医疗联合在一起，应该是另外一个筹资渠道。接下来的问题，如果想通过一种市场方式来把大病医保推进的话，谁愿意出钱，里面涉及到来自美国教授所介绍很重要的推动商业保险的制度性措施，我的企业为我的员工提供福利当中要有一块给予保险福利，在我们国家税收政策当中列入税前。换一句话讲，可以抵税的。那么我们建立起推动商保，那么就有发展的制度保障。如果没有这一块，凭目前商保的运作宣传，鼓动老百姓自己掏钱保将来不知道什么时候发生费用又很高的，目前老百姓我感觉到还没有这样一种风险意识。
包括对于大病医疗保险跟因病致贫，现在提出因病致贫这个问题，只要是人总会死，为了避免死花多少费用都不在乎，所以解决因病致贫的问题，一个是正确生死观的问题，另外无一种想法，是我们医疗机构如何控制医疗技术的使用问题，现在面临很重要的问题，我们的医疗技术，我们的药品，我们的更新换代是全世界的，但是我们的经济水平，我们的支付能力是发展中国家，哪怕是在上海，以我们目前很低的经济水平达到比较高的医保筹资，来实现比较高的医疗报销的比例不现实，这是我们现在的国情，我们现在是小马拉大车，现在全面医疗保险制度达到这个覆盖已经很了不起，接下来增加报销比例，目前经济还承受不起，尤其现在经济在衰退当中。
徐汇区中心医院：我从事药物临床研究已经有20多年了，接触比较广，有一些思路比较怪，大家听过就算了。
大病刚刚罗老师讲得是有道理的，大病可以说是伪命题，什么叫大病？治得好的病，医疗效果好，现在医院很多人，我们医院很特殊，全上海第二大担保医院，天天在耗费大量的医疗经费。大病保好以后，这个人的生活质量，如果也是一个活死人，干嘛要浪费资源。还有胰腺癌的病人，早晚要死的，就是3、5年，一般就是几个月就死了，花不少钱有什么用。现在全世界都在主攻抗癌药物，我认为其实90%都是忽悠人的，美国很清楚，现在很少的药物是进医保的，我有一个邻居就是卖房子来治病，生死是命中注定的，现在是基因，只要生了这个病，就不要去治了，过度医疗现在是普遍存在，现在医生就像是商人一样的，所以大病医疗，花这个力气还不如把基本医疗搞好，医学也好好的发展，有些生癌的，该吃就吃什么，该玩就玩什么，生活质量高一点，我们圈子里面有很多医生生了病以后，想得很快，不去治疗了，像是抗癌药物，最后一次化疗都是杀自己的细胞，癌细胞都变异了，花这个力气干什么，不知道有没有研究不用这种治疗是不是活得更长。
阿斯利康：我是MBA的校友，今天在这里更多是代表我个人的身份来讲，我现在工作的单位并不能决定我想讲的内容。
刚刚大家都在谈，我的想法，想挑战一下各位的观点，在你们的谈话当中认为商保并不能起到多大的作用，它导致了人类或者对于老百姓是一个灾难，实际上如果看一看大部分的话，可以想象一下，如果我是一个商业银行，民间资本只能给我们带来一些糟糕的问题，或者我们在30年前只有公办的食堂才能做好老百姓的餐饮，私人的餐饮都是很麻烦的问题。我只是说，其实有了商业的介入，可以更好的体现环境的改变，包括刚刚钱老师在他的介绍当中认为商保并不能起到太大的帮助，我会挑战你的观点，你是一个官办的医保，说商保不能起到作用，因为你们不是站在同等的条件上，这是互相探讨争论的方面。在医疗行业里面，其实能够有更多的商业或者是外来的资本可以进入，更好的竞争，大家处于相互平等的环境中，可以更好的为老百姓做福利。
钱瑛琦：按照我们会议的要求给我安排是商保在大病保险当中发挥的作用，我只是指商保机构在太仓当中发挥的作用，有几个方面，相比较让全国更多的人真正知道太仓大病模式真正的实际做法以及实际设计的环节的比较，它的作用比较小，因为整个方案主导权是政府的，它只是按照政府的意图来做事情。比如要求他参与定点医院，比如自费率控制多少，住院控制多少，包括经办里面。如何监管，5%大病暂留款扣下来，做得不好就不给你或者是给小部分，做得好给你。这是第一个问题。
第二商保的作用，一定是要有它的法律所授予的权利，太仓政府并不垄断，医保和医院看起来是强势，其实是平等的，我们没有权利授权商保机构做更多的事情，因为他们的工作人员是行政执法证的，法律没有授权给他，而我们的工作人员是有这个权利，他们到医院没有处理和解决问题的能力。
阿斯利康：你是裁判员还是运动员？
钱瑛琦：商保只有发现权，我们有处罚权。
蔡江南：在医保领域当中的管办分离，下面听一下来自基层做医保的上海市嘉定医保办公室的苏主任。
苏永强：告诉在座各位一个信息，包括钱主任，刚刚你说关于监管的事情，上海医保去年已经出台了上海市基本医保保险监管办法，也算地方性的法规，上海也是在监督管理上对于医院的监督上做了好多的尝试，在全国独一无二的一个基本医疗保险监督检查所。
通过钱主任的介绍，他所介绍的太仓模式跟报纸上介绍的太仓模式不一样，我自己总结了一下。太仓模式感觉是解决三个方面的问题。
第一解决了对于参保人员老百姓高额医疗费，尤其是钱主任说的部分自费费用负担比较重的一个突出的矛盾，就是今天所讨论的大病，再用各种方法让医疗费用降低一点，这个矛盾解决。第二解决了人手不足的问题，经办的问题。第三事情的起因是对医院监管不利，做了这个项目。
这三方面的目标，我想请教的是，如果上级政府部门有可能给我们医保经办部分配足人手，那么还需要跟商保合作的模式吗？这是一个问题。第二个问题，在刚刚各位专家讨论的时候也提到一个问题，如果政策允许，把保障的三个目录，尤其药品目录尽可能多的放宽一点，还需要再搞另外一套大病医保模式吗？刚刚钱主任说，把你的目录稍微多放了一点点。还有一个疑惑，既然商业保险和新农合采取合作的模式，要解决监管不利的问题，我们把基本医保的经办类似于商业保险或者是其他机构，不要政府办行不行？这些疑问想法只是围绕我刚刚所说的三个目标，如果只是这三个目标的话，那么可以解决很多的问题。现在也许太仓模式只做了一半，或者是过程中间的一半，上面又给我们多添了一个问题，如何来监管商保，如果没有我们商保就根本不要做了，这只是我自己的一些想法。
彭佳平：借此机会向大家介绍一下目前基本医保大致的情况，现在上海基本医疗保险有三个保险组成，一个是基本城镇职工保险，一个是城镇居民保险，一个是新农合。城镇职工是80%，退休人员92%。居民医疗保险整体的保障，各个年龄层次都不一样，整体的报销水平是在71%，在明年还会再有一些突破和提高。在基本医疗保险范围，报销范围合理，符合国家的要求。
目前我们也在考虑大病的问题，我们感觉因病致贫的问题，在上海基本医疗保险范围内的问题不是非常的突出，82%、71%，可能矛盾比较多的，几位领导也提出来，专家学者也提出来，可能是在保障范围之内的非基的费用，包括药品、耗材，不仅仅是医药在使用，非医药也在使用，有过度的倾向。我们在前年做过一个调查，调查2千人左右，大概水平是在40%多，三级医院更突出，城保住院自付水平在40%多和15%相差很多。包括一些特殊的疾病，一些罕见病，药品只有一个药可以救他的病，但是一个药几个疗程下来需要一百多万，所以重点是在考虑这样的问题，如何解决罕见病的问题，包括对于自费的耗材、药品的监管使用的问题，包括卫生部还联合成立投诉电话，来解决病人医疗遇到的问题。
现在国家大政策出来了，听下来好像有很多的意见，大病预防要不要，我们也要和中央保持一致，我们要基于政策的要求和上海的现状，在前面学者、专家的发言中受到一些启发，谈我自己的一些观点。在我们今后大病医保的制度设计过程当中，可能要处理好三个方面的关系。
第一三种保障制度之间的关系，城保、居保、新农合，居保的缴费性比较低，合理支付水平也是保证制度合理运行，到底保证到什么样的水平比较合理，这是我们需要研究的。
第二处理好基本和非基本的关系，商业保险定位是补充医疗保险，机构医疗保险就是基本医保，如果能够成立的话，接下来就是保障的范围，如果成立的话，第二个问题就是可以把非基本的药品包括材料、费用可以纳入到商业保险。第三处理好基本医保和商保之间的关系，要运行这样一种模式，商保和医疗保险有两种关系要处理好，一个是合作的关系，包括结算的关系，包括费用，怎么样保持商保保险有一定的利润，使它维持下去。包括商保的监管，如何支持它，刚刚提到数据怎样提供，是否安全，类似的问题也需要讨论。还有监管的问题。
刚刚阿斯利康也提到，为什么还要政府再间，这是基金监管责任的问题，出钱是在基保，我们可以让商保经办，在这个当中如何处理好合作和监管的方式，我们在制度设计过程当中要好好的考虑。
黄丞：比如刚刚谈到基本医疗的问题，我在2000年担任国家自然科学基金，题目就是针对基本医疗水平怎么制定，保障到什么程度，才使我们的医疗保障得以解决，当然到现在还没有解决这些问题。就大病医保来谈大病医保我们是找不到出路，现在给你一些约束，针对十八大的精神，其中一个题目，身在这样的时代非常荣幸，这样的一个时代里面说了这样一句话，我觉得预防为主，病有所医，我出了一个题目，所谓的预防为主，病有所医，幸福健康，前两者都是所谓的手段，后者是目的，而前两者是有次序，一定是预防为主，没有前面的预防为主，我们的大病是绝对不可能解决的。所以我们所谓的为了解决大病，要尽量减少生病的可能性。大家关心的是怎么减少？现在患者很多时候也是期待政府，因为我们的商保不是特别的发达，希望政府担当起来，在这个过程当中，每一个患者自己，包括我个人在内，我们是不是自己也担当，我会怎么担当？比如有良好的心态，这是最基本的大家都要去做的，跟别人发火的时候，我不发火可能对身体更好，可能减少了医保的费用，大病发生的概率就降低很多。
一个是保基本的概念，解决大病，必须要把前期的预防真正的落实到位，不仅仅是倡导，落实到位与医保密切相连，医保怎么让指挥棒走向越不生病，大家的益处越多，如何来做这是需要进一步研究的。像太仓这样的做法，我也是非常有所感，当我看到这些材料的时候，第一个反应是说，他们在动脑筋，怎么精耕细作，从约束条件之下，针对当地的情况，这里用了基本医保与大病医保的关系，现在做的都是基本医保，只是用大病医保这样的词，因为我自身还是从基金拿出来的钱，是不是还在基本医保里面的。所以这里面，预防为主，把小病和大病之间有一个平衡。
学者、媒体以及政府部门，各自真正的去主动的担当，我们协同创新才能真正有希望。所以在这个过程当中期望大家生活的更加健康幸福。
蔡江南：社科院的左院长提出了这样的看法，这个数据是美国几十年的，这是人口的分布数据，这是医疗费用的分布数据，大家很熟悉的，当中45度线绝对平均的，如果换成不是医疗费用而是生物的话，等于10%花了10%的费用，50%花了50%的费用，这是绝对平均。收入分配经济系数，偏离中间的线偏离越远越不平均，但是在医疗上，医疗费用上很多国家的普遍现象，10%用了70%的医疗费用，美国很多年当中很稳定。根据美国的这个情况，如果中国没有这么一个数据，如果有这个数据大家会问，这个是一部分享受特殊的东西过度消费了。但是在美国的医疗费用当中，基本上这个费用分布是反映了真实的需要，不能说百分之百，因为83%、85%的人差不多都有医保，没有医保还可以去急诊室看病，所以要阐释的问题是，一小部分特殊人的需要究竟如何得到满足，作为一个社会，要不要考虑到这一部分人的特殊医疗需要，怎么来解决，是机会公平还是结果公平。
