进入春季以后，郫都区中医医院手术室迎来了第一波挑战，高龄，高危，急诊手术越来越多，越来越重，手术尤其以老年患者髋部及股骨为多，看看这几个老人就知道麻醉老师们有多操心了。

75岁的叶大爷左侧髋部骨折，卧床一周、慢性阻塞性肺疾病伴有下呼吸道感染、慢性心衰、冠心病、心脏瓣膜病、肺动脉高压、窦性心动过速、房性早搏、低蛋白血症。82岁的杨大爷右侧股骨头坏死，脑梗后、意识淡漠、长期卧床、高血压心脏病、冠心病、阵发性房速、II型呼衰、糖尿病。81岁的蒋婆婆左侧股骨颈骨折，营养不良（体重30kg）、慢性心衰、阵发性房速、冠心病、重度肺动脉高压、慢支炎合并肺部感染、肺源性心脏病、电解质紊乱，患者因病重体弱反复就医无门，经急诊收入郫都区中医医院治疗。

髋部骨折，又被称作“人生中最后一次骨折”。据相关统计，这类患者中年龄大于70的患者占75%。而且老年骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并发症包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者麻醉风险评级ASA分级III-VI级（围术期死亡率1.82%~23.0%），由于并存疾病多，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍，据调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3~13.9%，术后6个月死亡率增加至12%~23%。

几位老人麻醉难度，甚至就像骑自行车走钢丝一样，医生的心时刻都是悬在空中的。患者高龄化明显，心脏疾病多，多合并肺部感染，本来就像老黄牛拉货车，本就已经年老力衰了，做手术，行麻醉，好比还让这老牛拉货车去爬高坡，意外随时可能发生，术中麻醉管理难度高，术后并发症多，风险可想而知。患者术前疼痛明显，生活及睡眠质量极差，术中及术后都迫切地需要充分的镇痛。患者亟需尽快行手术治疗，手术时机的推迟可能意味着他们依旧不能下床，肺部感染和血栓等可能致命风险持续增加。

时间的紧迫，病情的复杂、危、急、重每一样情况无不在给麻醉医生带来着压力。全身麻醉患者舒适度高，但是术后容易出现肺部感染，可能需要带呼吸机继续治疗。且术后谵妄和认知功能障碍（说胡话，干糊涂事）发生率高。椎管内麻醉老年患者骨质增生和脊柱侧弯发生率高，这会严重影响腰椎穿刺。且多为骨折患者，伤口或患肢疼痛可能使患者无法配合麻醉医生完成腰椎穿刺。两种方式如何选择？手术麻醉科打开了一条新的思路。

手术室麻醉科团队经过多次专业讨论及和外科积极沟通，结合近年来在肌骨超声技术积累以及科室现有的便携式超声等设备，另辟蹊径，选择用椎管内麻醉结合新技术髂筋膜间隙阻滞来为这类高龄高危髋部骨折患者创造手术机会。髂筋膜间隙阻滞—髂筋膜间隙是位于髂腰肌和髂筋膜间一个复杂的潜在间隙，在这个间隙里面有股神经、股外侧皮神经及闭孔神经穿行，随诊近年来髂筋膜间隙阻滞的相关研究增多，更多证据表明，此间隙内行神经阻滞可同时阻滞股神经和股外侧皮神经，对于髋部到膝关节的手术患者，配合适宜浓度的局麻药物，几乎能做到：小小一针，不痛还能动。

麻醉时，在患者摆放麻醉穿刺体位前，在超声引导下行患侧的髂筋膜阻滞，然后结合轻比重的单侧腰麻，术中动态监测患者动脉血压，既不用全麻插管，也保证了患者术前术后的充分镇痛，改善了患者手术体验，更重要的是达到了让患者早活动，早康复的效果。蒋婆婆在手术中说：“我咋一点痛觉都没有，和医生聊着天，这手术就完了。”脸上露出了久违不见的灿烂笑容。经过随访和总结，手术麻醉科自实行椎管内麻醉结合髂筋膜间隙阻滞以来，患者反馈良好，镇痛完善，术毕即可返回病房，相对并发症更少，这一技术获得了患者和骨科医生们的一致好评。（郫都区中医医院张杰 、刘倩、医师报川卫中心陈远航）