在河南宜阳县儿科病房,正在输液的小帅涛睡着了,父亲李战锋抱着他,不时看看输液管。家住在该县赵堡乡铁伟寺村的李战锋,是一位地地道道的农民。然而,他居然能说出每天医生怎么治疗、护士怎么护理,还没出院就知道要花多少钱。
“我儿子得的是肺炎,刚一住院,护士就给了我一张单子,我就知道要花2300元,自己掏700元左右。”李战锋指了指床头贴的彩色纸样——《患者版临床路径》。
所谓临床路径,就是标准化的治疗流程图,怎么治疗,怎么收费,一目了然。从2010年10月起,该院参照国际上普遍推行的疾病诊断相关分类 (DRGs)管理,将188个病种分成三组路径,新农合机构根据不同临床路径实行按病种付费,同时开发信息平台,医生、护士的“入径”、“出径”操作全部被实时监控。
目前,全年住院患者1.6万人次中,65%的患者“入径”看病,平均医药费用比未纳入临床路径管理的患者低5%—8%,自付比例下降10%,平均住院日缩短0.5天,出院后两周住院率为0。2012年,群众满意度达到95%以上。
支付方式改革先行,撬动综合改革,是河南县级公立医院改革的特点。从去年5月起,全省已有30家县级公立医院试点按病种付费。截至目前,已推出新农合按病种付费病种82个(含124种治疗方式),共收治住院患者近5万例,次均住院费用比同病种按项目付费降低10%,直接为新农合及患者节省医药费用4700多万元。明年,按病种付费在全省县级公立医院推行。
支付方式的改革,涉及患者、医务人员、新农合等各方利益。为此,宜阳、武陟县等5县按照世界银行农村卫生发展项目的统一设计,先行启动了补偿、管理、分配等多方面制度的综合改革试点。今年8月,河南以该试点经验为抓手,启动县级公立医院综合改革。
取消药品加成后,药价下降了,检查费、耗材费用会不会上涨?武陟县先行试点综合支付改革,及时调整了医疗服务价格,从而杜绝了“两头翘”。武陟县卫生局副局长慕国兴说,支付方式改革改变了医疗服务的激励机制,杜绝了大处方、大检查等过度医疗行为,为取消药品加成建立了可靠的制度保证。
宜阳县卫生局党委书记孔东亮说,取消药品加成,实行按病种付费,需要对补偿、管理、分配等制度进行改革,建立县级医院新的补偿机制,而这正是县级公立医院改革的核心内容。
宜阳、武陟等地的县级公立医院综合改革有一大特点:用较低的成本撬动了体制机制改革,扭转了“以药补医”弊端。
北京大学中国卫生发展研究中心主任孟庆跃牵头撰写的评估报告认为,这是一种“国内尚未见到的新型付费方式”,改革提出了“以药补医”机制退出的新思路,可以从根本上解决“以药补医”问题。
数据显示,改革后,5县药占比降到45%,随着取消药品加成改革的推进,药品彻底成为医院“成本”,医护人员收入不再从开药中获得,而是从治疗、护理、管理中获得。
河南省卫生厅规财处副处长谢双保认为,改革是利益格局的调整。一般来说,既得利益者对公立医院改革有较大影响。过去,医疗卫生改革往往是达到了一个目标,损害了另一个目标。这是因为,大部分改革着眼于单项改革,缺乏整体、系统设计,结果难以预期。然而,河南不仅设计了分类打包支付的新型支付制度,同时还开展了质量、绩效、监管等方面的改革,医院的补偿、分配、管理等制度随之发生变革。
宜阳县卫生局副局长刘跟党说,改革的核心是推动医保机构成为服务购买者。每年医院提出“路径报价”,新农合机构和医院经过谈判确定最终价格,并和医院签订服务合同,按照绩效支付。如有结余,则奖励给责任医护人员。结余费用占病种总费用4%—6%,医护人员成为改革的主动参与者。调查结果显示,医护人员每月人均收入比改革前增加约330元。
在新的激励机制下,主动控费、保证质量成为医护人员的自觉行为。麦晓丽是宜阳县人民医院儿科病房护士长,她说:“以前护理靠手把手传授,现在每一步都有制度规范,在电脑引导下操作,心里更有底了。”
“以前全靠卖药获取收入,药占比达到67%。现在药占比降到30%左右,药品成为成本,而手术、治疗及护理等费用占比由改革前的33%提高到目前的51%,医务人员劳务价值得到体现。新农合的补偿费用已达到60%,收入结构渐趋合理。”宜阳县人民医院院长赵银知说。
卫生部副部长马晓伟指出,以支付方式改革为切入点,破除以药补医,可以转变医疗行为的激励导向,变药品、耗材、检查等收入为成本,促进医院和医生科学诊治、控制费用。但是,取消以药补医机制需要一个过程,需要医保、价格、财政多方联动。
三、激励、绩效等内在机制的建立,比外在的投入更加重要。改革就像在做拼图,各系统之间的配合协调尤为重要
在11月召开的国际卫生研讨会议期间,世界银行东南亚及太平洋地区人类发展局副局长托马斯·帕卢、世界银行中东北非地区人类发展局副局长安尼斯·巴利斯走访了河南,了解世界银行农村卫生发展与改革项目在河南的进展。
托马斯·帕卢认为,中国医改有一点值得称道,就是政府改革的决心很大,执行力度很大,进展速度快。基本医保已覆盖95%的城乡居民,这是件很了不起的事情。在中国的基层,硬件方面已经有了很大的起色,中央投入的资金发挥了作用。但是改革不单纯是盖房,更需要建立机制,使硬件发挥作用。激励、绩效等内在机制的建立,比外在的投入更加重要。改革就像在做拼图,各系统之间的配合协调尤为重要。
他说,河南的改革,从地方政府到医院都非常重视,探索了一条让政策落地的道路,将硬件投资和内在机制建设结合起来,取得了不错的效果。中国现在有了很好的政策,但是怎么执行下去,河南的试点给出了答案。
当然,河南以及中国的公立医院都面临一个重大挑战——慢病防控。应对这个挑战,不能单纯通过改善医院服务条件来解决,要通过强基层、建机制把慢病管起来,小病留在社区。因此基层要培养能看得了病的全科医生;建立正确的激励机制;建立预防、治疗有序协调运转的服务体系。
如果医院仍是按项目收费、以药补医,这种激励方式可能会导致过度服务和看病贵。这些都需要改革。另外,物价、医院管理部门必须提供服务成本信息。这是公立医院改革最理想的路径。河南通过医保和医院的谈判已经了解了一些服务成本信息。政府部门和新农合机构对成本的把握有了一些基础,医院的趋利行为发生了一些改变,有了正向激励,为进一步改革奠定了基础。
这五六年间,安尼斯·巴利斯一直在关注中国的医改。他没想到中国的改革进展这么快,尤其是在建机制方面。而且五六年前,这里的人们谈疾病谈得多,很少谈体系。现在不一样,从统筹的角度来看整个卫生事业,这一点非常好。河南的改革注重质量、控费之间的平衡,推动得很快。比如临床路径管理,保加利亚4年才做了30个病种路径,而河南2年就达到188个病种路径。
他指出,所有国家的支付方式改革,永远都不会结束,需要兼顾质量和控费,需要合理的分配机制,需要更精细化的管理手段。总的来说,需要各方面的配套措施。河南的综合支付更多是关注效率的提高,还需评估相应的健康影响,如全体人群的健康改善等。支付方式改革意味着一系列的改革,不可能在短时间内就取得完美的效果。这方面,国外有很多经验可以借鉴。
