张强医生跳出体制外执业被不少业内人士解读为中国医生的自由执业探路。医生自由执业和传统的体制内执业有何区别？它能否成为中国医改的一个方向？如何推动医生的自由执业？为此本报记者采访了相关专家。
现状：“看病难”呼唤医生自由执业
医生自由执业，就是获得执业资格的医生可以自主选择执业方式和执业机构，有选择“个体行医、合伙行医或者受聘于医院行医”的自由。而不像现在，公立医院是事业单位，公立医院的医生是“单位人”，要想自由流动，必须经过医院同意。世界上大部分国家都实行医生自由执业，医生依靠自己的医疗技术和服务质量，获得相应的报酬，没有红包、回扣，没有过度医疗、大药方……
中国早期医生也可以自由执业，只是到了后来才被收编到公立医院。张强医生认为，收编到公立医院的做法在特定时期起了相当大的作用。但是随着老百姓医疗需求多元化，它便很难满足社会的医疗需求，一个突出表现就是公立医院的公益性越来越模糊，造成了有人感觉“看病贵”，有人花钱却买不到需要的医疗服务。而且受制于公立医院的体制之困，医生的医疗价值得不到充分体现，医患纠纷也越来越多。而一旦医生自由执业，参与市场竞争，不但可以帮助医生提高医术竞争力，还可以让医生更加注重自己的品牌服务，而不敢乱开大药方、搞过度医疗。因而，恢复医生自由执业应该是医改的一个大方向。
中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，医生和律师一样，都是靠专业知识和经验积累吃饭，只要通过政府或者一些社会组织比如行业协会的统一考试，获得了执业资格，就应该成为自由执业人。实行自由执业，形成规范透明的医生服务价格决定机制，让医生获得与劳动相等的报酬，也就避免了收红包的现象。医改需要解决的一个问题就是医疗服务定价机制，只要医疗服务价格涨了，医生开方量必然会减少，也可以挤压药品的回扣和返利空间。同时，医生服务价值得到了体现，就会释放更大的医疗生产力，从而增加医疗供给，解决“看病难”问题。某种意义上说，衡量医改是否成功的一个重要标志就是看医生是否实现了自由执业。
困境：体制“瓶颈”限制医生自由执业
2009年，卫生部专门发文要求试点医生多点执业。这打破了《执业医师法》“一个医生只能在一个注册医疗机构行医”的规定，被认为是破除公立医院垄断、调动医生积极性、医疗服务合理定价的关键举措。
朱恒鹏认为，多点执业只能算一个过渡性说法，最终的制度安排应该是自由执业。就目前而言，医生要实现多点执业，一般要通过医生个人申请、所在医院同意、卫生局登记注册3个步骤。在公立医院，需要院长审批的多点执业几乎等于形同虚设。因为医疗人才与技术是医院最大的竞争力，没有哪个院长愿意把优质资源无偿送到其他医院。况且，医生在科研、教学、学术职称评定上都由医院说了算，申请多点执业相当于公开宣布自己“有二心”，用身份保障换执业自由，多数医生不敢冒这个险。
广东省卫生厅副厅长廖新波认为多点执业是医改提出的一个方向，但在试点中遇到了体制“瓶颈”，具体表现在：其一，多点执业只限于“具有中级以上医学专业技术职务任职资格”，并且还要“第一执业地点同意其多点执业”，限制过多；其二，公立医院的体制一定程度上阻碍多点执业。公立医院的事业单位编制根本不允许其医生到其他地方“走穴”，而且让医生抛弃编制，也很不现实。因而，在廖新波看来，“张强现象”是对现有医疗制度的一种挑战，是“凤凰涅槃”，但能否重生还有待观察。
出路：赋予医生自由执业合法性
张强在微博中称，“离开体制，意味着放弃事业单位的编制，经受传统偏见带来的市场和行业挑战。但这一切都会值得，因为于国、于民、于医，都是一条必经之路。于我，则是重新探索自我之旅。”张强的个人探索能否为中国医生的自由执业探路？现在看来还有很长一段路要走。
医改虽然提出了多点执业的探索，以缓解“看病难”，然而3年过去，多点执业在各地普遍遇冷，不少省份申请人数不足百人，在一些城市甚至出现“零申请”。
针对如何推进多点执业，如何由多点执业向自由执业过渡等问题，廖新波认为，首先应修订现在的《执业医师法》，赋予医生自由执业的合法性。没有法律的支持，现在的多点执业就不可持续，更谈不上自由执业。其次要厘清医改中政府和市场的界限，让市场的归市场，政府的归政府。政府所要做的就是提供基本公共医疗服务，其他的如自由执业可以交给市场。
朱恒鹏认为，公立医院的改制是实现自由执业的前提，像眼下80%的医院是公立医院，90%的医生在公立医院，很难实现自由执业。具体做法可借鉴国企改革的经验，老人老办法，新人新办法，即继续给离退休的医师按照现行制度发放退休金，现在在岗的医生保留国有事业编制身份及相应待遇，从此取消公立医院的国有事业编制，新人全部采用合同制，和医院签订劳动契约关系。
然而，张强医生则认为，医院的性质不需要改变，但在人事管理上必须进行改革，最起码在管理理念上要允许医生多点执业。同时让医生参与到医改中，争取自己的话事权。
观察眼
自由执业是把双刃剑
医改要改的也是当前这种“以药养医”的不合理定价体系，既然想让医生的价值通过医疗服务价格来体现，而不是通过开大药方、过度治疗、收红包来体现，那么就当允许医生自由执业。
这倒让人想起了上个世纪的“赤脚医生”，他们倒更像自由执业者。不过当时社会还处于“熟人社会”，医患关系十分和谐。可是眼下不断发生的医患冲突早已让医患关系处于失信状态。因而，在这样的现实环境下来讨论医生的自由执业，似乎有点过于理想化。一个最简单不过的问题，医生成为自由执业者，那么就必须要有严格的监管配套来保障患者的利益，可是现下的监管机构显然很难令人放心。
即便是在美国等发达国家，医生成为自由职业者也是有前提的：首先，有严格的住院医师培养制度和规范化的护士培训，大小医院的管理水平差异也不大，所以医生自由行医风险不大；其次，他们的民营医院发育很充分，与公立医院形成强有力的竞争关系；此外，他们的社会保障体系相当完善，医生不用担心失业风险……
因而，自由执业也是双刃剑，配套制度不完善、市场竞争不充分只会加剧医患冲突。但医生自由执业应是大方向所在，让医生“自由”的核心是要解除公立医院对医生劳动力的垄断，通过市场使医生的价值得到体现。这要强化公立医院的公益性；二是给民营医院平等的机会和更大的空间，在职称评审、资格认定上与公立医院一视同仁；三是实行“严进宽出”的医师执业考核关，从源头上杜绝“江湖郎中”的勾当。(子在渊 记者李佳莉 李龙)
| （ 来源：广州日报） |
